晚孕期前置胎盘采用经腹壁与经会阴超声联合检查的应用价值

罗唐华 尤艳 王敏 陈思

(内江市市中区妇幼保健计划生育服务中心(内江市市中区妇幼保健院)影像科，四川 内江 641000)

前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段或者胎盘覆盖宫颈内口，是引起妊娠晚期产妇出血的主要原因。部分前置胎盘患者可伴胎盘植入，易导致早产、产后或产时大出血、继发感染的发生，严重危及母婴生命安全[1-2]。因此，早期准确评估妊娠晚期胎盘情况，及时发现前置胎盘并给予合理处理是改善母婴结局的关键。

在前置胎盘的诊断中，超声是首选方法，该检查方式无创、便捷、安全，为临床诊断提供参考依据。以往临床上广泛采用经腹壁超声检查进行前置胎盘的诊断，经腹壁超声操作简单，且患者更易接受，但该检查方式具有一定漏诊率(10%-20%)和误诊率(5%-13%)[3]，其影响因素主要与膀胱容量有关，膀胱充盈不足及充盈过度均可导致漏诊或误诊，尤其是晚孕期超声受胎先露、子宫下段手术瘢痕等因素影响，影响诊断准确度；经会阴超声安全、无痛苦，而且检查时不受膀胱充盈情况、子宫下段瘢痕等因素影响，能够更准确观察胎盘及其周围情况，明确诊断前置胎盘类型[4]，但该检查方式显像深度有限，诊断结果不一定准确。为探讨更为准确的诊断手段，本研究将上述两种检查方式相结合对晚孕期前置胎盘的诊断准确性进行分析，分析二者优势互补情况。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年4月至2018年2月期间收治的孕晚期前置胎盘产妇62例为观察对象，患者年龄23～40岁，平均年龄33.1±2.8岁，孕周32～41周，平均孕周38.5±2.0周，初产妇40例，占比64.5%，经产妇22例，占比35.5%；孕期有阴道流血史42例，占比67.7%，无阴道流血史20例，占比32.3%；末次超声检查距分娩时间1-7d，平均(2.4±1.1)d。入选者均经剖宫产证实为前置胎盘，包括完全型前置胎盘10例，占比16.1%；部分型前置胎盘15例，占比24.2%；边缘型前置胎盘17例，占比27.4%；低置胎盘20例，占比32.3%。

1.2 方法

1.2.1 经腹壁超声检查

①检查前嘱产妇饮用一定量水，适当充盈膀胱；②产妇取仰卧位，采用PHILIPS IU22超声诊断仪进行检查；③先将超声探头C5-1扇形置于受检者耻骨，然后与上方联合，取正中失状切面进行常规超声探查。

1.2.2 经会阴超声检查

①排空尿液，取膀胱截石位，常规对产妇外阴部位消毒处理；②将耦合剂涂在超声探头上，套入无菌避孕套中，以矢状扫查切面将超声探头置于会阴中，使得宫颈内口及其附近宫壁完整显露；③进行多角度探查，仔细观察胎盘与宫颈内口之间的关系。

1.3 前置胎盘诊断标准[5]

依据产妇胎盘下缘与宫颈内口之间的关系对其前置胎盘进行评断：①完全型前置胎盘：胎盘完全覆盖子宫颈内口；②部分型前置胎盘：胎盘下缘达到子宫颈内口边缘，胎盘覆盖子宫颈内口的一部分，但未超过内口而延伸至侧壁，即子宫颈内口被胎盘部分覆盖；③边缘型前置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口不到20 mm，尚没有覆盖宫颈内口；④低置胎盘：指胎盘下缘与宫颈内口之间的距离超过20 mm，尚没有覆盖宫颈内口。

1.4 观察指标

以产后临床诊断结果为标准，统计超声对孕晚期产妇前置胎盘的检出情况。

1.5 数据处理方法

用百分比(%)表示计数资料，数据间比较采用卡方检验，P<0.05判定为差异有统计学意义，数据处理在统计分析软件SPSS20.0中完成。

2 结果

2.1 不同检查方式诊断孕晚期前置胎盘符合率比较

经腹壁超声、经会阴超声及二者联合检查对孕晚期前置胎盘的诊断符合率分别为62.9%、85.5%、98.4%，诊断符合率由低到高为：经腹壁超声<经会阴超声<二者联合检查，经腹壁超声及经会阴超声的诊断符合率均显著小于二者联合检查的符合率(P<0.05)，经腹壁超声的漏诊率显著高于二者联合检查漏诊率(x2=17.96，P=0.000)，见表1。

表1 不同检查方法对前置胎盘的诊断情况(例(%), n=62)

注：与二者联合检查比较，*P<0.05。

2.2 不同检查方式在不同类型孕晚期前置胎盘中的检出情况

二者联合检查时仅1例边缘型前置胎盘未被检出，其中经腹壁超声对边缘型前置胎盘的检出率(52.9%)及对低置胎盘的检出率(60.0%)均显著低于二者联合检查的检出率(94.1%和100.0%)，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同检查方法在不同类型前置胎盘中的检出情况(例(%))

注：与二者联合检查比较，*P<0.05。

3 讨论

目前，临床对胎盘前置的病因尚不十分清楚，多数研究者认为，前置胎盘可能与子宫体部内膜损伤、受精卵滋养层发育迟缓、胎盘异常等因素有关[6-7]。研究发现[8]，多次刮宫、产褥感染、剖宫产等均可导致子宫内膜受损，从而导致子宫蜕膜血管生长不全，受精卵植入时为摄取足够营养而不断扩大胎盘面积，从而逐渐延伸至子宫下段。反复无痛性阴道流血是前置胎盘的主要临床表现[9]，及时诊断评估前置胎盘情况并给予治疗及处理具有重要临床意义。

早在20世纪70年代，临床即开始在前置胎盘的诊断中采用经腹壁超声检查，随着该检查方式应用的增多及经验积累，其在前置胎盘的诊断中发挥着越来越重要的作用[10]。不过大量研究资料显示[11]，经腹壁超声在孕晚期前置胎盘的诊断中尚存在明显缺陷，即该检查方法受胎先露、宫内或阴道不规则流血等因素影响，有时不能清晰显示宫颈内口、胎盘下缘状况，而且如膀胱充盈过度，则可能因拉长子宫下段及宫颈而出现胎盘前置假象，从而干扰医师的判断。经会阴超声检查时无需充盈膀胱，而且可使得宫颈与子宫下段处于自然状态，超声可清晰显示胎盘与宫颈内口关系，而且还能探查后壁胎盘与宫颈内口关系，相比于腹壁超声，其检查更简便、准确度更高。不过，经会阴超声也有其自身的局限性，由于其探测深度有限，仅仅能达到宫颈内口，因此并不能显示超出盆腔的宫体上部情况，易造成漏诊[12]；同时孕晚期出现阴道壁水肿、阴道出血、胎膜早破等情况时，经会阴超声检查易导致出现感染及大出血，因而对疑似前置胎盘者，临床上主张经会阴超声检查时要格外注意[13]。不少研究者一致认为，临床实践中在孕晚期前置胎盘筛查中，经腹壁超声与经会阴超声联合检查的方式可实现两种检查方式的优势互补，从而提高诊断符合率。本研究结果显示，不同超声检查方式在前置胎盘中的诊断符合率由低到高为：经腹壁超声<经会阴超声<二者联合检查，与上述观点基本一致。本研究结果还显示，经腹壁超声检查的漏诊率达29.0%，误诊率为8.1%，分析可能的原因为：经腹壁超声检查时，膀胱充盈程度对诊断的准确性有较大影响，膀胱充盈不足则无法显示子宫下段和宫颈情况，从而影响评估胎盘下缘与宫颈内口的关系，而膀胱充盈过度可引起宫颈内口上移，从而出现胎盘前置的假象而导致误诊[14]；此外，产妇过于肥胖、胎先露过低、下腹部瘢痕等因素也是造成假阴性或假阳性的重要原因[15]。本研究中两种超声方式联合检查时出现1例边缘型前置胎盘漏诊，可能与该患者腹壁脂肪较厚且子宫下段有陈旧性疤痕从而导致判断错误。

综上所述，在孕晚期前置胎盘的诊断中，经腹壁与经会阴超声各有优劣，二者联合检查可显著提高诊断符合率，且该检查方式安全、便捷、无创，值得临床推广应用。