门诊处方双重点评模式的建立与应用

叶根深，忻志鸣，杨阳，余兴群，陈继亮，王蕾

处方点评既是国家法规赋予药学专业技术人员的义务和责任，也是药学人员落实药事管理质量控制指标、提高临床合理用药的重要方式和途径。按照管理规定，处方初评工作由药师负责。然而，实践中发现，蚌埠市第一人民医院门诊药师初评结果存在一定的偏差，容易引起临床医务人员的争议，甚至诱发科室间矛盾。为此，蚌埠市第一人民医院药剂科组织高年资药师对处方初评结果进行审核，建立了门诊处方双重点评模式。

双重点评模式人员组成如下：初评药师由门诊药师组成，包括高年资主管药师2人、低年资主管药师5人，药剂师5人;再点评药师由高年资药师组成，包括主任药师1人、副主任药师1人、高年资主管药师2人(其中，临床药师1人)。工作流程：(1)初评。每月门诊药师对处方进行初评，汇总初评时发现中的不合理处方情形，形成初评报告。(2)再点评。由高年资药师审核初评报告，当对初评结果有不同意见时，从医院信息系统中调阅相应处方，进行再点评，修正初评报告。(3)反馈、上报。将修正后的处方初评报告反馈给门诊药师，并上报给医务科。

现总结2016年3～9月份期间该工作模式的应用效果，以便今后更好地开展处方点评等工作。

1 资料与方法

1.1资料来源及分组回顾性分析蚌埠市第一人民医院2016年3--9月份270份处方的双重点评模式点评结果，初评及再点评数据分别纳入初评组、再点评组。

1.2方法

1.2.1统计两组点评结果适宜性类型的处方分布情况 参考《医院处方点评管理规范》(试行)[1]，结合实际情况，将点评结果适宜性类型分为：(1)合理。(2)不合理，包括①超处方限量;②单张处方超5种;③联合用药不适宜;④选药不适宜;⑤选药不适宜、疗程偏长;⑥用法不适宜;⑦用药指征不适宜;⑧用药指征不适宜、超处方限量;⑨用药指征不适宜、单张处方超5种;⑩用药指征不适宜、联合用药不适宜;用药指征不适宜、用法不适宜。

分别对两组中点评结果适宜性类型的处方数和构成比进行统计和分析。

1.2.2统计两组中不合理处方的科室分布情况 分别对两组中不合理处方涉及的科室处方数和构成比、用药点评结果适宜性类型情况进行统计和分析。

1.2.3统计再点评组修正作用的总体情况 与初评组具体点评内容比较，将再点评组修正作用类型分为：(1)完全认同;(2)部分认同;(3)部分认同、发现新问题;(4)完全不认同;(5)完全不认同、发现新问题。其中，(1)为无修正作用，(2)～(5)为有修正作用，即再点评组修正了初评组点评结果。统计再点评组修正作用类型及修正的点评适宜性类型处方分布情况。

1.2.4统计再点评组有修正作用处方的疾病分布情况 对再点评组有修正作用类型及具体修正内容涉及的疾病处方数及构成比进行统计和分析。

1.3统计学方法应用Excel 2003建立初评组、再点评组处方点评结果数据库。以SPSS 19.0进行统计学分析，组间计数资料比较，采用χ2检验;当有总例数n<40或期望频数E<1时，采用Fisher确切概率法。检验水准设定为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组点评结果适宜性类型的处方分布情况3～9月份，初评组中不合理处方为270份，合理处方0份(0%);再点评组中的为220份，合理处方50份(18.52%);构成比差异有统计学意义(χ2=55.102，P<0.001)。两组中，存在用药指征不适宜现象的处方分别为259份(95.93%)、197份(72.96%)，分别占不合理处方数的95.93%、89.55%。与初评组比较，再点评组新发现超处方限量处方9份(3.33%)，新发现存在选药不适宜现象处方4份(1.48%)。见表1。

表1 两组点评结果适宜性类型的处方分布

2.2两组中不合理处方的科室分布情况与初评组相比，再点评组不合理处方的科室总体分布差异无统计学意义(χ2=5.597，P=0.976)，居于前5位的也为急诊内科门诊、肾内科、心内科、糖尿病专科、消化内科。见表2。

与初评组相比，再点评组中存在用药指征不适宜现象处方数少62份，涉及的主要科室为糖尿病专科和方便门诊(各9份)、眼科(8份)、心内科(7份)、内分泌科(6份)。再点评组中，存在超处方限量现象处方共12份(5.45%);与初评组相比，新发现超处方限量现象处方9份，涉及肾内科、方便门诊、老年病科各2份，心内科、精神卫生科、口腔科各1份。再点评组中，用法不适宜处方6份(2.73%);与初评组相比，新发现用法不适宜处方3份，涉及糖尿病专科、肾内科、内分泌科各1份。见表3。

表2 两组中不合理处方的科室分布

注：其他科室指神经外科，胸外科，精神卫生科，口腔科，骨二科，普外二科，普外一科，血液内科，呼内一科，急诊科，神经康复中心，血液透析中心，专家门诊，CT门诊，产1科，产科门诊，骨三科，呼吸内科，烧伤整形外科，外科综合科

2.3再点评组修正作用的总体情况与初评组点评结果比较，再点评组完全认同初评结果的处方有199份(73.70%);有修正作用的为71份(26.30%)，修正的点评适宜性类型情况如下：(1)结合临床实践，宜判定为合理的有50份(18.52%)，其中，用药指征适宜的有48份，用法适宜的2份。(2)属于不合理、但对初评组点评适宜性类型情况进行修正的有21份;具体为①部分用药指征适宜、但其它用药指征不适宜的2份;新发现有其它用药指征不适宜的处方3份;②修正用法不适宜为用法适宜2份，其中新发现选药不适宜且疗程偏长1份;③修正用药指征不适宜为用药指征适宜，但又新发现处方中存在其它问题而初评结果中未能指出的有14份，包括超处方限量9份，主要为慢病病人用药超出30 d而未再次注明理由;选药不适宜、用法不适宜各3份。见表4。

2.4再点评组有修正作用处方的疾病分布情况与初评组点评结果相比，再点评组修正作用处方涉及的疾病及用药情况为：(1)涉及糖尿病的共22份(30.99%)，涉及用药有抗血小板药阿司匹林，降脂药如辛伐他汀、非诺贝特，降压药如坎地沙坦等。(2)涉及心脑血管疾病的共17份(23.94%)，包括高血压6份(8.45%)，高血压性心脏病5份(7.04%)，冠状动脉粥样硬化性心脏病3份(4.23%)，高血压及冠状动脉粥样硬化性心脏病3份(4.23%);涉及用药有抗血小板药阿司匹林，降脂药如辛伐他汀、非诺贝特，镇静催眠药如艾司唑仑，等。(3)涉及眼科等相关疾病手术及检查相关用药，如眼科的屈光不正(4份，5.63%)、白内障(3份，4.23%)等病人使用妥布霉素、普拉洛芬;外科综合为腹泻病人开具甘露醇注射液，神经外科为脑干损伤病人开具利多卡因胶浆等。(4)儿科为疱疹病毒性龈口炎患儿开具碳酸氢钠片、精神卫生科为抑郁症病人开具艾司唑仑片。上述疾病用药情形中，初评组认为用药指征不适宜，再点评组修正为用药指征适宜，但同时也新发现慢性病用药超出30 d现象。

表3 两组中不合理处方点评结果适宜性类型的科室分布

注：其他科室指神经外科，胸外科，精神卫生科，口腔科，骨二科，普外二科，普外一科，血液内科，呼内一科，急诊科，神经康复中心，血液透析中心，专家门诊，CT门诊，产1科，产科门诊，骨三科，呼吸内科，烧伤整形外科，外科综合科

表4 再点评组修正作用的总体情况

3 讨论

3.1双重点评模式通过修正作用提高处方点评质量本次回顾性调查分析发现，初评组、再点评组不合理处方的所有科室分布差异无统计学意义(χ2=5.597，P=0.976)，提示两组在该方面的一致性;再点评组完全认同初评结果的处方有199份(73.70%)，体现了再点评组对初评结果的认同。

270份处方中，两组合理处方构成比差异有统计学意义(χ2=55.102，P<0.001);其原因在于双重点评模式发挥了修正作用，修正评价结果处方71份(26.30%)处方。一方面，修正后判定为合理的有50份(18.52%)，避免了合理处方被误判为不合理，利于减少与临床医师的争议和矛盾;另一方面，修正了初评组点评偏差，并新发现初评组未能指出的问题，能更好地提示、促进医师合理开具处方。

3.2双重点评模式可发现初评组不足

3.2.1初评组在判定用药指征是否适宜方面，存在明显不足 本调查结果显示，初评组出现误判的原因如下。

(1)对糖尿病等慢性疾病并发症认知不足。

处方1：男，46岁，诊断“糖尿病”，医嘱给予“非诺贝特胶囊，0.2 g×20粒/盒，2盒，每次0.2 g，口服，每天1次”。

初评组意见：非诺贝特胶囊是降脂药，而病人诊断“糖尿病”，没有“高脂血症”诊断，用药指征不适宜。

再点评组意见：糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病，其生化检查结果中，除了高血糖、高尿糖外，还往往伴有血脂异常，在血糖控制不良病人中尤为明显。具体表现为三酰甘油(TG)、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高，而高密度脂蛋白胆固醇水平降低。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》指出[2]，我国患病人群中，2型糖尿病占90.0%以上，血脂异常是成年人2型糖尿病筛查的高危因素之一，控制血脂是2型糖尿病防治中二级预防的重要策略之一，进行调脂药物治疗的首要目标在于减低LDL-C;其中，年龄超出40岁病人，在有一个或多个心血管疾病高危因素如吸烟等时，无论基线血脂水平如何，应使用他汀类药物。而当病人不能耐受他汀类药物、或需要防范发生急性胰腺炎而降低TG时，可予以贝特类药物[3]。其中，非诺贝特可能通过抑制NF-κB活性，发挥抗炎作用，从而能够延缓糖尿病眼病的进展[4]，如改善糖尿病性黄斑水肿病人视力，促进黄斑水肿吸收[5]。结合指南并考虑到门诊实际工作中处方书写方面的局限性，可认为该病人有应用非诺贝特胶囊指征，并建议医师进一步明确诊断。

(2)对抑郁症等慢性疾病临床表现多样性认知不足。

处方2：男，44岁，诊断“抑郁症”。医嘱给予“艾司唑仑片，1 mg×20片/盒，28片，每次1 mg，口服，每天2次;多塞平片，25 mg×100片/瓶，42片，每次25 mg，口服，每天3次;帕罗西汀片，20 mg×20粒/盒，20粒，每次20 mg，口服，每天1次”。

初评组意见：病人诊断为抑郁症，已经开具帕罗西汀片、多塞平片，不应再开具艾司唑仑片。

再点评组意见：抑郁症病人临床表现多样，睡眠障碍是常见临床表现。有报道[6]指出，与健康者对照组比较，老年期与非老年期抑郁症病人均存在睡眠结构及睡眠呼吸的异常，且老年期抑郁症病人的更为严重。另一方面，刘洋等[7]研究显示，睡眠状况越差的初中生，越易出现抑郁等不良情绪;冯建秀等[8]研究也揭示，主观睡眠质量可能是影响某些慢性疾病病人抑郁症状的因素之一。有专家共识认为[9]，睡眠障碍与抑郁、焦虑情绪有直接关系;持续睡眠障碍不仅能导致抑郁状态，也会影响病人生活质量。因而，睡眠障碍和抑郁症之间可呈相互负面效应，给病人身心健康带来严重危害。不仅如此，马国重等[10]报道，与原发性失眠病人相比，抑郁症伴发失眠病人的躯体觉醒水平较高，而脑皮质觉醒水平则较低;失眠不仅仅是抑郁症的伴随临床表现，还和抑郁症存在密切的双向关系。同时，失眠还会加重抑郁症病人的焦虑情绪。因此，抑郁症病人的失眠可能更难以改善。由于药师调剂药品及事后初评处方时，难以判断病人就诊时抑郁症及其失眠严重程度，因而，尽管医师已经为病人开具帕罗西汀片、多塞平片，并不能简单地据此认为艾司唑仑片无应用指征。

(3)对高血压等慢性疾病治疗用药的临床反应认知不足。

处方3：女，72岁，诊断“原发性高血压”，医嘱给予“阿托伐他汀钙胶囊，10 mg×10片/盒，3盒，每次10 mg，口服，每晚1次;硫酸氢氯吡格雷片，25 mg×20片/盒，1盒，每次50 mg，口服，每天1次”。初评组意见：诊断“原发性高血压”，开具具有抗凝作用的硫酸氢氯吡格雷片，用药指征不适宜。再点评组意见：高血压病人不仅仅需要考虑采用他汀类降脂治疗，还需要考虑抗血小板治疗，首选阿司匹林小剂量进行二级预防[11]。然而，在临床实践中，部分病人不能耐受阿司匹林的副作用，可能出现明显消化道不适、甚至出血[12]，23.77%病人可能发生阿司匹林抵抗[13];此时，则可考虑选用硫酸氢氯吡格雷[12，4]。

(4)对临床疾病检查用药认知不足。

例如，腹泻病人可能需要行肠镜检查，因而医师给予甘露醇注射液导泻、进行肠道准备，不应当判定为用药指征不适宜。

3.2.2初评组需要加强处方限量点评 再点评时发现，初评组未能发现某些药品超出处方限量，提示该方面是薄弱环节，需要加强。例如，处方1中，糖尿病属于慢性疾病，可酌情延长处方量至1个月，而该医嘱处方量已经超出此量;因此，建议医师修改处方量，特殊情况如病人行动不便时，可再适当延长，但应当由医师签字确认并注明情况为宜。类似地，处方2中，医师开具艾司唑仑片的处方量超出7 d常用量，但抑郁症为慢性病，故处方量合理，但需医师签字确认，注明情况。

3.2.3初评组需要提高用法适宜性点评能力

(1)对某些药物说明书用法重视不够。

例如，辛伐他汀分散片宜晚上顿服，能起到更好的降血脂作用，医师按“一日一次”给药，初评组未能指出。

(2)对某些药物超说明书用法认知不足。

处方4：患儿，男，10月8天，诊断“疱疹病毒性龈口炎”，医嘱给予“碳酸氢钠片，0.3 g×1 000片/瓶，21片，每次0.3 g，外涂，每8小时1次”。

初评组意见：疱疹病毒性龈口炎为病毒感染引起，应当开具抗病毒药物，碳酸氢钠片无应用指征;且片剂用法不能为“外涂”，给药途径不当。

再点评组意见：单纯疱疹病毒可感染机体免疫力较差患儿，引起疱疹病毒性龈口炎;除影响口咽部黏膜外，疱疹病毒性龈口炎尚可累及面部。临床上可表现为先在局部黏膜出现疱疹，之后迅速破溃形成局部溃疡[15]，并可能继发感染。临床上可酌情应用2.5%[16]、3%[17]、5%[18]等浓度的碳酸氢钠溶液进行口腔护理，能够有效降低病人口腔感染风险，因而利于患儿康复。然而，蚌埠市第一人民医院没有相应的碳酸氢钠溶液制剂，医护人员往往嘱病人自行加水配制成溶液后涂抹在口、咽、面部创面处。碳酸氢钠片说明书并未载明该适应证及用法，属于超说明书用法[19]，但结合临床实际情况，属于合理处方。需要注意的是，患儿皮肤及黏膜对刺激较成人更为敏感，较高浓度的碳酸氢钠溶液可引起患儿不适，故宜选择配制较低浓度碳酸氢钠溶液，并注意动作轻柔;这在发药时应向患儿家属交待。

3.3双重点评模式利于促进药师关注药物不良反应及相互作用处方2中，艾司唑仑片一般晚上睡前服用，考虑到具体病人生活习惯差异等因素，尚不能认为每天2次给予不合理;故应提示医师核实。如病人白天应用艾司唑仑片，应告知该药可能妨碍其注意力集中。参考文献资料[20-21]，本处方中帕罗西汀片、多塞平片均为P-糖蛋白底物，帕罗西汀体内主要代谢酶为CYP2D6，多塞平的为CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6，抑制代谢酶CYP2D6，两者体内血药浓度均明显升高;而艾司唑仑为非P-糖蛋白底物、主要经CYP3A4代谢;故帕罗西汀与多塞平之间有可能会发生不良相互作用风险，因而需要提示病人及家属注意用药期间不良反应。

3.4药师需不断加强知识积累和与同事沟通在运用该模式点评处方过程中，笔者深深体会到，药师需要积极查阅文献，重视知识更新。随着人们对疾病认知的不断积累，一些治疗指南、专家共识等权威资料不断更新，而说明书则可能相对滞后。仅凭说明书判断用药是否合理，则难免存在局限性。

另一方面，药师需要多与同事沟通。多与临床沟通，学习临床思维，学习对病人整体拟定治疗方案，避免落入以“药”为核心的视角，忽视其疾病的多种表现。而且，临床用药治疗过程涉及到多个方面，而门诊处方信息量明显不足，这种思维视角、疾病认知度、处方信息量等方面的不对称，将会影响处方点评结果，产生偏差。

3.5本调查的局限性本调查纳入的样本量相对较少，时间较短，尚难以全面反映门诊处方双重点评模式的效果;此外，本次未能调查该模式运行中的不足，将在今后进一步探讨。