经鼻内镜下眼眶减压术治疗重度甲状腺相关眼病16例

陈 蓉，程 霞，刘 艳

甲状腺相关眼病发病率居眼眶疾病首位，是一种自身免疫功能障碍性疾病[1]。该病的具体发病机制尚未完全清楚，可能的机制是自身抗体攻击眼眶脂肪组织、眼外肌肉等而引起的淋巴细胞主导的炎性反应，导致早期眶内组织黏多糖沉积和脂肪、肌肉水肿。随着病情进展，脂肪组织增生、肌肉肥大、纤维化，挤占眶内空间导致突眼，严重者危及视力。临床上根据甲状腺相关眼病活动性和严重度，可以选择激素治疗、放射治疗、手术治疗或联合治疗。眼眶减压术是缓解严重突眼、压迫性视神经病变和暴露性角膜炎的有效手段[2-3]。我院2009-05至2016-12采用经鼻内镜下眼眶减压术治疗重度甲状腺相关眼病16例(30眼)，疗效满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 16例(30眼)中，男3例(5眼)，女13例(25眼)；年龄22～56岁，平均38.2岁；病程1～8年。入组标准：(1)严重甲状腺相关眼病，眼球突出度大于20 mm或眶压≥T+3，暴露性角膜溃疡，视神经压迫者[4]；(2)对激素、放射治疗不敏感或不耐受；(3)病程在半年以上，处于非活动期，甲状腺功能基本稳定。排除标准：(1)甲状腺功能控制不稳定；(2)患有上颌窦炎、筛窦炎、眼部手术史等不利于经鼻内镜手术者；(3)患有严重全身疾病者。患者均行术前常规检查，包括全身检查和眼科专科检查。术前有3例6眼出现复视。

1.2 治疗方法 术前常规静脉输注广谱抗生素和糖皮质激素(甲泼尼龙500 mg，1次)。经口气管插管、静脉复合麻醉，完成鼻腔黏膜收敛、表面麻醉。双眼手术I期或者间隔1周序贯完成。0°鼻内镜下切除钩突、上颌窦内壁，扩大上颌窦开口，切除鼻丘外壁，向后暴露额隐窝。更换45°鼻内镜向后切除前、后组筛窦，开放蝶窦，显露视神经管、眶纸板。剥除眶纸板，暴露眶筋膜。自眶尖至上颌腺切开眶骨膜，轻挑眶脂肪垫脂肪，使其自眶筋膜切口疝入筛窦腔。耳鼻喉科微动力系统连接吸切器切除疝入筛窦内的眶脂肪及部分肌圆锥内的脂肪。对眶脂肪纤维变性、粘连者，予以松解。将眶筋膜复位，覆盖于内直肌内侧面，避免损伤眼外肌、血管及神经。术后继续注射广谱抗生素5～7 d，甲泼尼龙500 mg，3～5 d。术后2周，1、3、6、12个月复查，记录术前及术后3个月视力、眼内压，术前及术后6个月眼球突出度、角膜情况、睑裂高度等变化及并发症情况。

1.4 结果 16例均手术顺利，术后均无严重并发症。术后随访12～26个月，14例28眼获随访，2例2眼失访。术前3例复视患者中， 1例双眼复视改善，2例4眼复视无改善，但无复视加重。无术后血肿、感染病例。术后2例各1眼出现新发复视，出现复视的2眼于术后3个月基本缓解。术后3个月视力和眼内压明显改善，术后6个月眼球突出度和睑裂高度减小，差异均有统计学意义(P<0.05，表1)。术前角膜上皮粗糙或浸润者22眼(22/28，78.57%)，术后6个月角膜上皮粗糙或浸润者4眼(4/28，14.29%)，角膜情况术后较术前有明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 经鼻内镜下眼眶减压术治疗重度甲状腺相关眼病14例随访结果 ±s)

注：与术前比较，①P<0.05

2 讨 论

甲状腺相关眼病，又名Graves眼病、甲亢突眼、内分泌眼病等，在成人眼眶病中居首位[5]。甲状腺相关眼病大部分发生于甲状腺功能亢进的患者，约占90%，但原发性甲状腺功能减退、桥本甲状腺炎甚至甲状腺功能正常的人也可能患有此病[6]。

甲状腺相关眼病由于病程中、晚期出现的视神经压迫、暴露性角膜炎等病变，则需要通过手术才能得到有效治疗[7]。眼眶减压手术的基本原理：(1)打开眼眶骨壁扩容，使眶内软组织膨出，释放眶内压力从而减轻突眼，保护视神经功能；(2)切除部分眼眶脂肪减容。一扩一减，达到眼眶减压的目的[8]。眼眶减压术的主要适应证为：(1)严重突眼，在我国主要针对视神经病变和暴露性角膜炎，而对眼球突出缺乏有效的外科介入。在世界范围内，为美容和修复外观已成为眼眶减压手术的首要指征，在国外占手术总量的42.4%[9，10]。(2)压迫性视神经病变；(3)静脉回流受阻引起的高眼压和持续的压迫感。

2011年，欧洲甲状腺相关眼病专家小组制定了治疗指南，指出眼眶减压术的手术时机为中、重度甲状腺相关性眼病进入非活动期，视力下降者则在静注糖皮质激素2周后进行[11]。姚蒙等[12]进行经鼻内镜下眼眶减压术的Meta 分析显示：88%的患者手术指征是甲状腺相关眼病引起视神经水肿。该结果提示大部分患者在非手术治疗过程中，由于视功能急剧恶化，转而选择手术治疗。提示视力急性下降是外科干预的重要时机和指征。Leong等[13]检索了1990—2008年的数据库，发现眼眶减压术手术减压范围不一，手术路径多样，但几乎所有的临床研究都反映眼眶减压术是一种安全、有效的方法。

选择经鼻内镜眼眶减压术，是因为在较多的眼眶减压术式中，经鼻内镜路径可以直接而准确地进行视神经减压，从而改善视力和突眼。该减压术利用自然的鼻腔、鼻窦通道，损伤较小而疗效较好，体现了现代微创理念和外科专业的发展趋势[14]，具有如下优势：(1)经鼻腔自然路径，符合微创要求，眼睑、面部无瘢痕，对患者美容影响小；(2)充分开放筛窦，减压效果确切；(3)通过鼻腔引流充分，不易形成血肿；(4)手术视野清楚，直视下操作，避免损伤重要神经和血管。

切除眼眶脂肪是眼眶减压术的另一项重要内容[15]，单纯眼眶脂肪取出术即可使眼球回退2～4 mm，且与切除的眼眶脂肪量有关。同样的脂肪量切除，去除肌锥内脂肪、球后脂肪效果最明显，但球周脂肪，尤其是眼眶前部脂肪，虽然切除方便，但眼球回退效果不佳，且有可能破坏眼周韧带，易导致术后眼球移位[16]。本组16例，通过经鼻内镜下眼眶内壁、下壁减压和去除眼眶脂肪及部分肌圆锥内的脂肪，达到眼球回退和改善视力的目的。文献[17]报道，经鼻内镜眼眶内壁、下壁减压术可以改善患者的眼部症状。手术虽然可能导致术后新发复视或复视加重，但总体发生率较低，而且手术也矫正了部分术前复视。因此，不能由于术后新发复视或复视加重而否定眼眶减压术。

综上所述，眼眶减压术是治疗重度甲状腺相关眼病的安全、有效的治疗手段。经鼻内镜下眼眶内壁、下壁减压和去除眼眶脂肪及部分肌圆锥内的脂肪，可以达到眼球回退和改善视力的目的。