重型颅脑损伤去骨瓣减压术后挫伤性脑出血加重原因的相关研究

李翔，李玥蓓，黄耀武，沈华，朱峰

（1.盐城市大丰人民医院神经外科，江苏 盐城 224100；2.南京医科大学基础医学院，江苏 南京 211166）

重型颅脑损伤作为常见临床常见突发性意外损伤病症的一类，该病情比较危及，入院需立即实施手术治疗，方可挽救病人的生命。根据近两年临床数据统计，发现重型颅脑损伤患病率逐年增高，甚至致死率随之增加。为了挽救病人的生命，给予去骨瓣减压术。不过随着临床的深入研究发现去骨瓣减压术后病人易出现挫伤性脑出血，导致病人的临床疗效及预后效果降低[1]。为此，针对重型颅脑损伤去骨瓣减压术后挫伤脑出血加重原因，对本院2016年8月-2018年8月收治的100例接受去骨瓣减压术的重型颅脑损伤病人进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2016年8月-2018年8月作为试验时期，以此间接受单侧去骨瓣减压术治疗的40例重型颅脑损伤病人作为试验对象，按照挫伤脑出血是否加重分为其中两组，加重组20例，男女病人各占据比例13/7，GCS评分3分-7分，平均GCS评分（5.03±0.14）分，受伤类型：打击伤4例、坠落伤3例、车祸伤10例、摔伤3例；未加重组20例，男女病人各占据比例12/8，GCS评分4分-7分，平均GCS评分（5.53±0.17）分，受伤类型：打击伤4例、坠落伤4例、车祸伤9例、摔伤3例。脑出血加重及未加重病人的临床数据经比较，数据差异P＞0.05，具有可比性。

表1 单因素分析（Mean±SD）

入选标准：外伤24 h内住院治疗者；通过临床头颅CT检查，可见硬膜外、硬膜下等血肿者；对去骨瓣减压术无禁忌证者；首次CT，明显可见脑挫裂伤者；病人对试验知情，愿意参加者；经过本院伦理委员会审核。

排除标准：24 h内入院但脑死亡者；由酒精等引起的昏迷、中毒者；未实施头颅CT者；治疗依从性较差者；伴有肿瘤疾病者。

1.2 方法 病人全部进行头颅CT及实验室检查，同时给予病人GCS评分，后给予病人去骨瓣减压术；从知网、万方等资料库查找对术后脑出血加重现象影响因素分析的资料，结合临床实际情况，进行Rotterdarm CT评分；以病人综合评估结果为前提，制定手术方案，确定手术时间、手术方式；术后对全部病人进行头颅CT检查，针对病人挫伤性脑出血骨瓣最大径、疝出幅度等进行观察[2]。

1.3 观察指标 Rotterdarm CT评分标准：从基底池、中线移位、硬膜外血肿及蛛网膜下出血方面分析，预后效果进行术后3个月随访，预后评分4分以上表示良好，4分以下表示病人出现功能性障碍，即：重度或者中度偏瘫、残疾。

1.4 统计学分析 研究中数据资料分为计量资料和计数资料，两者统一选择SPSS 22.0软件处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组病人单因素分析显示，年龄、首次Rotterdarm CT评分、GCS评分、瞳孔情况、外伤至开颅时间、疝出幅度及血糖数据存在差异（P＜0.05），骨瓣最大径数据无明显差异（P＞0.05），详情见表1。

2.2 多因素分析 全部病人入院后，首次Rotterdarm CT评分与术后3个月GOS评分呈现负相关（r=-0.330,P＜0.05），伴随着时间的推移，Rotterdarm CT评分增加，GOS评分降低。

3 讨论

针对重型颅脑损伤去骨瓣减压术后挫伤脑出血加重原因分析，杨明飞[3]等研究显示伴随着头颅CT的发展，Rotterdarm CT评分逐渐应用于临床治疗，充分考虑病人的开颅脑出血病灶清除情况，从基底池、中线移位等方面进行分析。本研究显示：首次Rotterdarm CT评分对病人颅脑损伤程度具有直接反映的效果，且有效反映基底池闭塞是占位压迫的主要原因，如果此阶段内病人脑干损伤严重化，病情逐渐恶化，引发无法逆转的结局；加之基底池闭塞引发的主要因素与弥漫性脑肿胀关系紧密，所以临床有效的治疗措施较少；与此同时，颅内高压的判断以中线移位为主，通过对病人术前意识的判断，即可判断是否存在硬膜外水肿等以上；而通过对病人蛛网膜下腔出血判断，从而判断是否存在病人脑血管痉挛出血、脑出血加重等异常，因此，综合性利用Rotterdarm CT评分，有利于明确判断病人预后的效果。因去骨瓣减压术后挫伤脑出血病情是由多因素诱发，所以进行早期诊疗及合理性治疗对改善预后效果具有促进作用。由于外伤导致病人的颅内压升高，抑制硬膜渗血，缩小血管内外压力差，从而引发填塞效应。另外在实施去骨瓣减压术治疗期间，对病人颅内血肿的清除，让颅内压快速下降，填塞效应消失，导致原来板障与破损的血管相遇，从而引起出血事件。王红琳等[4]研究显示：头颅CT下基底池等情况与病人预后效果存在千丝万缕的关系，研究结果与本研究存在共性。本次研究因素分析：伴随着病人年龄的增长，病人血管弹性、凝血功能等指标下降，有效增加病人术后挫伤性脑出血发生风险；国外有研究显示去骨瓣减压术治疗期间的骨瓣越小，病人的颅内压越低；颅脑损伤后病人的下丘脑等受到影响，致使交感神经-肾上腺素髓质系统被刺激，导致血压水平提高，从而引发血脑屏障损坏，中枢神经破坏等事件，严重时还会影响病人的生命安全；外伤至开颅时间分析，病人外伤后4 h内死亡率约为30%，而4 h后死亡率则在90%以上，故治疗越早进行越好；瞳孔状态作为评估颅脑损伤严重程度及预后的重要评估标准，瞳孔变化较大的病人，越需要头颅CT检查，有利于掌握病人的病情[5]。

综上所述，重型颅脑损伤去骨瓣减压术后挫伤性脑出血加重原因分析，影响因素较多，Rotterdarm CT评分提高，GOS评分降低，两者关系紧密。