胆囊有结石，手术做不做

指导专家：北京大学人民医院肝胆外科主任医师 王 东

整 理：侯叔霞

45岁的王先生发现患胆囊结石已经5年，最初没有什么症状，但近1年的时间里，已经连续犯过两次胆囊炎，每次发作间隔时间几个月，往往是在进食油腻或饮酒后出现剧烈的疼痛，不能吃饭及喝水，赶到医院就诊，经过连续输液、抗炎治疗两三天后，疼痛症状明显缓解，也逐渐可以恢复饮食，不久便和正常人一样了。医生每次都规劝他要考虑尽早手术治疗，但王先生平时工作比较忙，想到胆囊结石这么多年也没什么事情，近期虽然犯病但也不过如此，到医院打打针、输输液就好了，就一直没认真考虑过手术的问题。

最近，王先生的胆囊结石问题又犯了，他自认为这次还会和以前一样，到医院打针输液就能好，但万万没想到的是，这次他的腹痛症状在连续输了5天液之后并未见明显好转，反而越来越严重，还合并发热、腹胀、呼吸困难，家人一看不行，马上联系转院。检查结果令人震惊，王先生的胆囊不仅显著肿大，而且还合并胆管结石、急性胰腺炎和腹膜炎等，如果不及时手术可能会有生命危险。但由于此时他的腹腔内炎症非常严重，肝功能较差，已不适合做腹腔镜微创手术，只能接受开腹胆囊切除、胆管取石和胰周引流术，手术结束时在肚皮上还插了几根引流管，术后又在医院住了1个多月，且遗留下一个很大的伤口，到现在吃饭时还觉得不舒服，也不能马上恢复正常工作。

胆囊的主要功能是浓缩和储存胆汁，胆汁中的成分一旦比例失调会形成结晶，久而久之就会形成结石。这就好比河流中的泄洪沟一样，水中的杂质和淤泥沉积在泄洪沟中，天长日久就会纠缠在一起，堵塞河道。

当然，胆囊结石的具体成因还不完全清楚，而且每个人的成因也不尽相同，根据流行病学调查资料显示，中老年女性属于最容易出现胆囊结石的人群。有学者归纳为“4F”征：即肥胖（Fat）、女性（Female）、多次生育（Fetation）、40岁（Forty）为胆囊结石的高危因素，但也不是所有具备这些特点的人就一定会得胆囊结石。另外，现阶段年轻人胆囊结石的发病率其实也不低，且近年来呈现出逐渐升高的态势。究其原因，主要与以下因素有关：高糖、高脂饮食或过度节食，少饮水；女性激素不平衡，肥胖及体力活动减少；糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病、慢性肝病；长期服药、精神紧张、抑郁、作息不定时、饮食不规律等。

结石无症状，危害可不小

胆囊结石从产生到出现症状，或者合并某些更严重的疾病，如胆管结石、胆管炎、胰腺炎甚至胆囊癌，都需要经历相当长的一段时间。胆囊结石最常见的症状是胆绞痛，表现为右上腹肋骨下缘阵发性疼痛，伴右侧肩背部放射性疼痛、恶心、呕吐；还有一些人疼痛部位和疼痛严重程度都不典型，容易误诊为胃病；也有很多人从来没有过疼痛或产生不适。胆囊结石是否产生症状主要取决于结石是否阻塞胆囊管，继而出现胆汁淤积和感染，一旦阻塞便会出现严重的胆绞痛；其次是胆囊结石本身对胆囊黏膜的机械刺激作用和对胆囊功能的影响，持续的慢性炎症会出现隐痛、消化不良、腹胀，甚至存在癌变的风险。

无症状胆囊结石通常情况下是指那些结石数目较少、体积较大、表面比较光滑的胆固醇类结石，它在胆囊内来回滚动幅度小，不容易突然堵住胆囊管，也难以通过狭小的胆囊管掉进胆总管，所以产生急性症状的机会较少，甚至有部分人可终身不发病。而一些直径较小或泥沙样的胆囊结石则容易阻塞胆囊管而出现疼痛和炎症，甚至掉落入胆管里，引起更麻烦的并发症，如胆管结石、胆管炎、胰腺炎等。

胆囊结石对于胆囊来讲是异物，在一段时间内可能会相安无事，但结石与胆囊壁的反复摩擦，容易使胆囊逐渐演变为慢性炎症，表现为胆囊壁增厚，胆囊周围有炎性粘连，胆囊内壁有胆固醇结晶沉积或小结石，长期下去会逐渐影响胆囊浓缩胆汁和收缩排胆的正常功能。有些人平时因饱食油腻、过劳、受寒后出现上腹部闷胀、打呃等消化不良征象，甚至是“胃脘区作痛”，可能都是胆囊结石在作怪，只不过症状轻微，患者因此不会引起重视，或误认为是“老胃病”复发。

有研究发现，如果无症状胆囊结石观察10年，其中会有1/3出现症状；观察时间越久，发病比例会更高。

症状较轻微，定期做检查

如果是无症状胆囊结石（指体检时发现，从来没有发作过胆绞痛或胆囊炎），B超检查提示胆囊大小、形态正常，胆囊壁没有增厚，胆囊功能正常，且医生认为没有手术必要的情况下，也需要注意饮食和生活习惯并定期检查。其原因在于，胆囊结石的长期存在，可能导致无症状的胆囊壁增厚、胆囊萎缩等慢性胆囊炎的出现，还有少数人因长期不体检而进展为晚期胆囊癌的风险。因此，无症状的胆囊结石虽然不会引发明显不适，但并非对人体没有危害，仍需定期检查，建议每半年复查一次腹部B超，以期尽早发现潜在风险。

对于症状轻微或胆囊功能基本正常的患者，建议除了定期复查和调整饮食习惯，还可以配合药物治疗，即口服熊去氧胆酸片，这种药物对胆固醇性结石有一定的溶解作用，但所需时间较长，一般小于0.5厘米的结石全溶需至少6个月，0.5～1.0厘米的结石，需12个月，总体溶石成功率较低。

手术10指征，当做别犹豫

目前，国内外对于胆囊结石手术的共识是，有以下情况的，建议尽早手术治疗：

1.结石直径≥3cm；

2.恰好需要做其他开腹手术；

3.伴有＞1cm 的胆囊息肉（需要排除进展为胆囊癌的可能）；

4.胆囊壁出现增厚（需要排除进展为胆囊癌的可能）；

5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊（胆囊已经没有存储和释放胆汁的功能）；

6.胆囊充满型结石；

7.胆囊萎缩；

8.高龄，合并糖尿病、心肺慢性病（一旦出现并发症会比较棘手）；

9.边远或交通不发达地区、野外工作人员（预防胆绞痛症状发作）；

10.发现胆囊结石10年以上。

不少胆囊结石患者在胆囊发炎的时候，由于疼痛剧烈，还可能伴随恶心、呕吐、发热等症状，此时往往就恨不得当时就把胆囊摘除，但是经过抗炎、输液、止痛等治疗后疼痛症状得以缓解，炎症也逐渐消退，这时便又想着是否可以通过打点滴、吃药继续保守治疗。

事实上，就像王先生一样，有症状的胆囊结石可能会合并出现胆管结石、胰腺炎，甚至会有胆囊癌变的风险，而择期的腹腔镜胆囊切除属于创伤较小、恢复较快的手术，通常术后第二天就可以出院，若是等到出现严重并发症时才考虑手术，不仅手术难度增加，住院时间也会延长，医患双方承担的风险均增加，自己承受的痛苦也更大。

当然，并非全部有症状的胆囊结石都会进展成为很严重的问题，但是毕竟风险较高，盲目地保守治疗容易贻误病情。另一方面，如果患者年纪确实很大、体质较差，同时伴有其他严重基础疾病的情况，手术风险相对较高，这时候就要权衡手术的利弊得失了。

另外，手术即便当做，也要择期。如前所述，很多胆囊结石患者在胆囊发炎的时候，由于疼痛剧烈，还可能伴随恶心、呕吐、发热等症状，恨不得当时就手术把胆囊摘除。那么，这种有症状的胆囊结石，特别是有急性胆绞痛或胆囊炎的情况下，能不能马上手术呢？

通常来讲，在胆囊结石急性发作的时候，可以表现为单纯的胆绞痛或急性胆囊炎，医生会根据病情的严重程度采取输液抗炎治疗，既是为了控制炎症、解除患者当时的痛苦，同时也是为了观察病情的发展。但输液抗炎本身并不能消除结石的隐患，如果疼痛症状没有得到明显缓解，那么可以选择在疼痛发作72小时之内接受急诊胆囊切除手术，这也是可以通过微创来解决。如果疼痛时间超过3天，胆囊周围会形成明显的炎症水肿，组织脆弱且容易出血，这时就不适合微创手术，因为容易引起比较多的并发症，手术风险相对较高，医生往往建议等待炎症消退后再择期手术，这个时间通常是2～3个月。

专家简介

王东北京大学人民医院肝胆外科主任医师，国际肝癌协会（ILCA）会员。临床经验丰富，手术技术精湛，主要从事腹部外科、肝硬化、门脉高压症、肝癌、肝移植、胆道及胰腺等疾病的外科治疗，以及各种恶性肿瘤的综合性治疗，尤其对原发性肝癌的综合治疗，肝移植长期管理等有独到见解。已完成各种肝胆外科手术数千例，开展肝移植手术500余例。并先后在美国顶尖的医学中心-加利福尼亚大学洛杉矶分校（UCLA），纽约纪念斯隆凯瑟琳癌症中心（MSKCC），克利夫兰医学中心（cleveland clinic）进行访问交流。

防治胆结石，饮食巧选择

俗话说“病从口入”，胆囊结石的形成与不良饮食习惯也是密不可分，如有的人常年不吃早饭，这样很容易使胆汁浓缩，导致结石形成。因此，平时要养成良好的饮食习惯，注意饮食卫生，预防胆道蛔虫等寄生虫感染。此外，还应适当运动，避免久坐久卧不动，可选择做操、跑步、散步、打太极拳、练气功等，保持乐观开朗的情绪，勤饮水。

即使罹患胆囊结石，我们人体每日需要的3大营养物质：碳水化合物、脂肪、蛋白质也一样都不能少，此外还需补充维生素、微量元素、电解质等。具体而言，胆囊结石患者的饮食可参考如下：

1.选择优质蛋白质。选择鱼、家禽、瘦肉、脱脂奶类、蛋清、豆制品等富含蛋白质且胆固醇含量相对不太高的食物作为蛋白质的供给，每日蛋白质50～70克，严格控制动物内脏、肥肉、富含胆固醇等海产品的摄入。

2.减少脂肪的摄入。严格控制动物脂肪的量，如肥肉及各种动物油脂，植物类脂肪如玉米油、葵花子油、花生油、豆油等也要限量，每日总量10～15克，特别是油炸食品禁忌摄入，各种坚果、膨化食品、人造奶油、罐头类食品等都要避免。

3.主食以细粮为主。碳水化合物来源很多，建议以精细米面为主，富含粗纤维的如地瓜、玉米面、高粱、青稞、燕麦等摄入量不宜过多，含糖较多的食物如蛋糕、饮料、甜品、巧克力等都不宜作为能量来源。

4.保证每日新鲜蔬菜、水果的供给。各种绿叶蔬菜可提供必要的维生素和适量纤维素，主张低纤维蔬菜，如冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等，高纤维蔬菜如韭菜、芹菜、豆角等要少吃。水果则建议选择中等或低糖类（如苹果、梨、猕猴桃、草莓、橙子、香蕉等），少吃荔枝、龙眼、芒果、榴莲、菠萝、柿子等。此外，酸奶、菌类、番茄酱、蒜、醋、山楂等辅食也可少量摄入。

5.忌食刺激性食物。忌食辣椒、芥末、胡椒粉、五香粉等具有强烈刺激性的食物，其次像鱼籽酱、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、松花蛋、罐头类食品要严格禁忌。此外，忌各种酒精、碳酸、高糖饮料及咖啡、浓茶等。

6.烹饪方法。多清蒸、清炖、水煮，少加味精、酱油、花椒等调料，忌油炸、油煎、烧烤、生冷等，少喝煲汤，避免各种方便食品、高脂肪快餐类。