前列腺穿刺术后感染4例并文献复习

陈利伟，李恭会，俞同炳，沈栋，安文进

(1. 杭州市萧山区中医院 泌尿外科, 浙江 杭州 311201; 2. 浙江大学附属邵逸夫医院 泌尿外科, 浙江 杭州 310016)

直肠指诊、前列腺特异性抗原(PSA)和经直肠超声(TRUS)是前列腺癌的普查手段，前列腺系统穿刺是目前诊断前列腺癌最可靠的检查方法。感染是经直肠途径穿刺后的可能并发症，严重的感染甚至可能导致死亡。本文报道经直肠前列腺穿刺后出现感染并发症的病例4例，并结合相关文献探讨穿刺术后发热和脓毒血症的早期预警指标和敏感抗菌药的使用。

1 病例资料

病例1：患者男性，73岁，2015年1月26日因体检发现PSA增高入院，主诉PSA增高8年、合并2型糖尿病。前列腺穿刺术后35 h，因发热寒战伴血尿由急诊再次入院，伴轻度腹泻及尿频尿急，体温最高39.5℃，其余生命体征平稳，心肺听诊无殊。血常规：白细胞14.4×109/L，中性粒百分数96.8%，超敏C反应蛋白64.5 mg/L；尿常规：尿白细胞(3+)，亚硝酸盐(+)；肝功能正常；尿培养：大肠埃希菌(+)，超广谱β内酰胺酶(ESBL)(-)，左氧氟沙星耐药；血培养未查。诊断：泌尿系感染。入院后亚胺培南针使用5 d，予抗生素降级。出院后无感染复发再燃。

病例2：患者男性，57岁，2015年7月1日因体检发现PSA增高入院，主诉PSA增高4年、合并症无。前列腺穿刺术后33 h，因发热由急诊再次入院，伴轻度腹泻，体温最高37.4℃，其余生命体征平稳，心肺听诊无殊。血常规：白细胞13.2×109/L，中性粒百分数76.5%，超敏C反应蛋白19.3 mg/L；尿常规未见异常；肝功能正常；尿培养未查；血培养:(-)。诊断：泌尿系感染。入院后亚胺培南针使用4 d，予抗生素降级。出院后无复发再燃。

病例3：患者男性，47岁，2015年8月14日因体检发现PSA增高入院，主诉PSA增高4个月、合并症无。前列腺穿刺术后24 h，住院期间突发寒战高热，伴嗜睡，体温最高40.5℃，血压71/35 mmHg，心率80次/min，心肺听诊无殊。血常规：白细胞16.6×109/L，中性粒百分数95.9%，超敏C反应蛋白25 mg/L；前降钙素：71.8 ng/mL；尿常规：尿白细胞(+)；肝功能：谷草转氨酶71 U/L；尿培养阴性；血培养：大肠埃希菌(+)，ESBL(+)，左氧氟沙星耐药。诊断：脓毒血症，感染性休克，泌尿系感染。予液体复苏，亚胺培南针使用9 d，予抗生素降级。出院后无复发再燃。

病例4：患者男性，44岁，2017年9月12日因体检发现PSA增高入院，主诉PSA增高1年、合并症无。前列腺穿刺术后33 h，出现发热就诊急诊室，体温最高38.5℃，其余生命体征平稳，心肺听诊无殊，予左氧氟沙星针输液后带药离院，体温未退。穿刺术后3 d，因发热伴血尿由急诊再次入院，体温最高42℃，无尿急尿痛，无腹泻，血压110/70 mmHg，心率108次/min。血常规：白细胞2.6×109/L，中性粒百分数91.9%，超敏C反应蛋白104.2 mg/L；前降钙素43 ng/mL；尿常规：尿白细胞(2+)；肝功能：谷草转氨酶61 U/L，谷丙转氨酶58 U/L；尿培养阴性；血培养：大肠埃希菌(+)，ESBL(+)，左氧氟沙星耐药；血PSA：总PSA 136.11 ng/mL，游离PSA>20.40 ng/mL。诊断：脓毒血症，泌尿系感染。入院后亚胺培南针使用12 d，予抗生素降级。出院后无诱因下发热再次入院，予哌拉西林/他唑巴坦针使用7 d，出院后无复发再燃。

2 讨论

前列腺穿刺术穿刺过程中，肠道内的细菌可通过穿刺口中破坏的毛细血管进入微循环，细菌也可在前列腺与尿道的连接处进行繁殖，从而造成泌尿道及前列腺的感染。2015年—2017年于杭州市萧山区中医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院就诊的前列腺穿刺患者共1 035例，术后发生感染共4例，发生率为0.39%。局部感染者发热潜伏期略长，约为穿刺后30 h，早期伴有轻度腹泻、尿频尿急等症状。全身性感染者潜伏期略短，为穿刺后24～33 h，病情进展可急可缓，一般无局部症状。本文报道的全身性感染起病急骤患者病例3，细菌直接带入血中，无明显肉眼血尿，无局部感染症状；本文报道的全身性感染起病渐进患者病例4，细菌带入前列腺组织，潜伏繁殖后播散入血，有血尿症状，复查PSA急剧升高(穿刺前总PSA为8.51 ng/mL，游离PSA为0.90 ng/mL；穿刺后总PSA为136.11 ng/mL，游离PSA>20.40 ng/mL)。前列腺炎症反应可引起外周血中PSA升高，炎性损伤导致PSA渗漏增多[1-2]。穿刺术后PSA急剧升高可反映前列腺炎症情况，PSA升高程度与炎症严重程度的相关性，有待后续更多的临床数据进一步证实。

本文报道的前列腺穿刺术后感染合并脓毒血症病例3和病例4，病程中出现明显的转氨酶升高。脓毒血症患者病程中，一方面肝脏需要合成各种急性相关蛋白和酶参与调解全身炎症反应，另一方面病原微生物及其代谢产物直接损害肝脏，脓毒血症期间的组织低灌注亦可导致肝细胞损伤[3-6]，脓毒血症病程早期肝功能指标有一定程度升高，后期明显升高。

大肠埃希菌是穿刺术后引起感染的主要致病菌[7]。本文报道的病例1尿培养阳性菌为左氧氟沙星耐药，病例3和病例4血培养阳性菌为左氧氟沙星耐药和β-内酰胺酶(+)。术后感染发热应警惕喹诺酮耐药及产β-内酰胺酶的大肠埃希菌感染可能，宜选用碳青霉烯类抗生素，且应尽早应用[8]。留观感染高危患者应观察其血流动力学变化，早期发现感染性休克，及时应用碳青霉烯类抗生素[9]。碳青酶烯类抗生素可常规用于穿刺后发热患者，并要保证足够的血药浓度和组织分布浓度，建议疗程7～10 d[10]。

综上，前列腺穿刺术后24～48 h为临床观察重点时期，建议48 h内提前出院的病人检查血常规、前降钙素、超敏C反应蛋白、肝功能和PSA。PSA的急剧升高对由前列腺局部炎症逐渐发展为脓毒血症的患者有预警意义。在未出现感染性休克前，前列腺穿刺术后发热患者可使用碳青霉烯类抗生素。