子宫肌瘤：留还是不留

指导专家：首都医科大学附属复兴医院妇科主任医师 邓元琪

湖北省荆州市第一医院（西院）副主任医师 罗 红

整 理：侯叔霞

子宫是一个空腔组织，子宫壁由外向内（子宫腔）由子宫浆膜层、子宫肌层和子宫黏膜层3层组织构成。按照肌瘤与子宫壁的关系可分为3类：一是肌壁间肌瘤，位于子宫肌层内，占总数的60%～70%；二是浆膜下肌瘤，肌瘤向子宫浆膜面生长，约占总数的20%；三是黏膜下肌瘤，向子宫黏膜方向生长，突出于宫腔，黏膜层覆盖，占总数的10%～15%。

一般来说，当浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤未影响子宫内膜时，患者大多没有症状。而黏膜下肌瘤（即使肌瘤体积较小）常常会导致患者经血过多、经期延长、月经周期缩短等，容易诱发贫血。若黏膜下肌瘤表面发生感染、产生溃疡，患者还易出现白带增多、脓血白带等症状。其生长部位靠近子宫内膜和结合带，可改变患者的子宫腔形态，易妨碍受精卵着床；长在子宫角部位的黏膜下肌瘤，还会妨碍精子进入输卵管等，造成不孕。

肌瘤小、无症状，可以不处理

子宫肌瘤作为一种最常见的良性肿瘤，发病率较高，但其恶化的几率很小，一般在1%以下，所以大部分子宫肌瘤患者没有症状或症状较轻。正常情况下，子宫肌瘤会在绝经后萎缩，老年女性朋友只需每隔3个月或半年，到医院做一次B超检查即可。需要手术治疗的，仅限于一小部分患者。手术指征为：

1.子宫肌瘤的体积大，导致整个子宫的大小超过怀孕10周大小的子宫，或单个肌瘤的直径超过5厘米，或因为肌瘤导致不孕。

2.子宫肌瘤的体积虽不大，但出现症状，如月经量增多，导致贫血，而药物又无法根治。

3.特殊部位的肌瘤，如黏膜下肌瘤、阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤。

4.肌瘤压迫盆腔器官出现相应症状。如压迫膀胱出现尿急、尿频，甚至小便困难；压迫直肠出现直肠刺激症状如便秘、排便不净感；肌瘤位置低或为子宫颈肌瘤，压迫输尿管致输尿管、肾盂出现积水。

5.子宫肌瘤生长迅速，或绝经后不缩小反而增大，或绝经后新发现子宫肌瘤者，不能排除有恶变的可能。

可能很多人会问，为什么医生都说“肌瘤小不处理，长大后再手术”，不是应该早发现早治疗吗？之前笔者也遇到过一位子宫肌瘤患者，问到：“我子宫肌瘤大约3厘米，去几个医院检查都说肌瘤太小不做手术，难道肌瘤小的时候不处理，长大以后才做手术吗？”

患者还说，“今年也咨询了二甲医院的大夫，说微创可能会复发，效果不敢保证，现在就很纠结，我很想趁着肌瘤小把它做掉，为什么非要等到大的时候再做呢？不理解医院大夫给的建议。”相信很多患者都有着相同的疑惑，那么，这究竟是为何呢？

首先，子宫肌瘤太小，微创手术不容易处理。如肌瘤不超过5厘米，再加上有可能是多发性的（彩超无法全部检查出来），处理起来会非常困难。之前有位来自黑龙江穆棱市的子宫腺肌症合并子宫肌瘤的患者，在保宫U手术中一次剔除了136枚肌瘤，病灶非常多，有的和鸡蛋一样大，有的甚至比米粒还小。如果单纯地靠微创做，处理起来会非常棘手，大的肌瘤很容易发现并解决掉，但特别小的肌瘤可能会遗漏，处理不彻底。所以，一般医院都建议太小不做手术。

其次，症状不严重，肌瘤生长速度慢。60%的女人都有子宫肌瘤，其中只有1%的需要手术，大部分患者的肌瘤生长速度很慢，且症状不严重，到50岁绝经时自己就慢慢萎缩了，自然也没必要处理。

手术方式多，各有优与劣

如果子宫肌瘤符合手术指征，目前常用的手术治疗方式有经腹手术（开腹或腹腔镜手术）、宫腔镜手术、海扶手术等。它们有什么区别？患者该如何选择呢？

1.经腹手术（包括开腹和腹腔境两种）：如果患者的肌瘤数目较多、直径较大（＞10厘米）、部位特殊，或因盆腔存在严重粘连导致手术难度较大等，宜选择开腹手术；可能存在恶性潜能的平滑肌肿瘤，甚至平滑肌肉瘤者，腹腔镜手术可能有肿瘤播散的风险，也建议选择开腹手术；无生育要求、不期望保留子宫的患者，可选择子宫全切除术；年轻、希望保留子宫颈的患者，可选择子宫次全切除术。

腹腔镜手术，也就是俗称的“微创”手术，在腹部通过3～4个0.5～1.5厘米的小切口，在摄像头监视下，通过机械完成肌瘤剔除，随后将肌瘤粉碎取出。其优点是创伤小、恢复快，缺点是“感觉”不到极小的肌瘤，不能保证完全剔除；肌瘤过大或数目较多时，微创手术也有困难。另外，如果肌瘤恶变，粉碎肌瘤的过程容易导致播散种植。因此，怀疑肌瘤恶变时，不宜选择腹腔镜手术。开腹手术的优点是手感好，剔除相对干净，可以将肌瘤完整地取出，手术时间比腹腔镜手术短，但其创伤相对较大、恢复慢。

2.宫腔镜手术：宫腔镜手术是借助器械经阴道进入子宫腔，从而剔除肌瘤，子宫壁和内膜会因肌瘤位置、分型不同而有不同程度的创口。宫腔镜手术适合以下患者：（1）O型黏膜下肌瘤（有蒂，未向肌层扩展）；（2）Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤（无蒂，向肌层扩展），直径≤5厘米；（3）肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于宫腔，表面覆盖的肌层≤0.5厘米；（4）各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤；（5）宫腔长度≤12厘米，子宫体积＜孕8～10周，排除子宫内膜及肌瘤恶变。

3.介入手术：高强度超声聚焦消融（HIFUA）和经导管子宫动脉栓塞术（UAE）等方法，是通过缩小肌瘤体积或破坏子宫内膜等，来达到缓解症状的目的。HlFUA（俗称海扶手术）是在超声或磁共振引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，使焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死。该手术适合要求保留子宮以及不能耐受或不愿意进行手术治疗的患者。

需提醒的是，子宫肌瘤复发率较高，术后远期复发率接近50%，约30%的患者最终需再次接受手术治疗。

子宫腺肌瘤≠子宫肌瘤

子宫腺肌瘤是啥？它和子宫肌瘤之间又有什么异同？其实，子宫腺肌瘤是子宫腺肌症的一种表现，在临床上仍是以子宫腺肌症为诊断病名。子宫腺肌症和子宫肌瘤不一样，两者不是同一种病，但都是育龄妇女的多发病及常见病，部分患者可能会同时得这两种病。但一般来说，子宫腺肌症种对患者造成的困扰会更明显一些。

子宫肌瘤是激素依赖性肌瘤，其在女性雌激素水平较高时易多发。青春期以前女性很少会长，因为这个时候的女性体内雌激素水平比较低；而50岁及以后（绝经期阶段），女性体内雌激素水平逐渐下降，这时候患者体内较小的肌瘤一般也会自然萎缩消失，所以处于绝经阶段的女性只要子宫肌瘤不是特别大，且没有症状，可先定期观察即可。

子宫腺肌症是个妇科疑难病，它是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，多发于30～50岁的经产妇。这种病的癌变率不高，但是治疗起来非常麻烦。其常见症状有以下4种：1.痛经。有患者自述痛得迷糊不清，后期严重者经前经后都会出现腹痛。2.月经量大，患者有贫血症状。3.子宫增大。这是由腺肌症病灶引起的，有的患者因为子宫增大，肚子隆起像怀孕3、4个月的孕妇。4.肛门坠胀、恶心呕吐、腰酸背痛、下肢酸痛等，这些大多是腺肌症异位病灶引起或牵扯痛导致的，都是其常见伴随症状。

虽然腺肌症患者的症状非常多，但每个人病情不同，其具体表现症状也会有所差别。一般情况下，子宫肌瘤与子宫腺肌症的鉴别并不很难，从超声检查结果来看，二者也是有区别的。

对于子宫腺肌症合并子宫肌瘤患者，笔者建议进行开腹保宫手术治疗，这样可以在一次手术中，同时解决掉这两种疾病的问题，避免二次手术。

子宫息肉不会演变成子宫肌瘤

子宫是孕育生命的地方，但也是个多灾多难的器官。子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫息肉、子宫内膜结核等疾病，都是子宫的常客。其中，子宫息肉和子宫肌瘤算是惯犯，是妇科常见的疾病。子宫息肉从广义上讲是指所有借细长的蒂附着于子宫壁的肿物，而子宫肌瘤是由子宫平滑肌细胞增生形成的，二者是不一样的两种子宫病变，所以是不会相互演变的。

子宫息肉一般指生长于宫颈、宫颈管内，或宫腔借细长的蒂附着于子宫壁内的肿块，突出于子宫腔内，光滑、肉样硬度、蒂长短不一，长者可突出于宫颈口外。而子宫肌瘤可长在子宫底部，也可长在子宫颈部，但绝大部分是长在子宫体部。子宫息肉一般是内膜的炎症或增生，少数可恶变，靠单纯吃药难以被完全治愈，需要通过手术将息肉摘除掉。

日常总有患者这样问：“医生，我有子宫肌瘤，你能不能给我开点药？”事实上，子宫肌瘤单靠吃药治疗意义不大，一般药物治疗效果欠佳。有的患者可能会说：“我的卵巢肿瘤，吃药就吃好了呀。”其实，真实情况不是你吃药吃好了，而是它自行消失了。有些5厘米以下的卵巢肿瘤本身就是正常的囊肿，它会自行或在发生破裂后消失，而不是药物起到的作用。所以对于卵巢囊肿、子宫肌瘤，药物治疗的意义是有限的，寄希望于药物将其治愈，基本是不太现实的。

警惕子宫肌瘤，预防是关键

总之，子宫肌瘤是一种常见的妇科疾病，虽然恶变率不高，但它的发生常常给广大女性朋友带来无穷的烦恼，所以及早做好预防工作很重要。

生活起居方面产后、经期注意保暖，平时要劳逸结合，保证充足的睡眠。调畅情志，放松心情，避免过度紧张，保持心情愉悦，按时随访。

注意饮食均衡营养，科学进食，多吃蔬菜和水果，避免因微量元素的摄取不足和利用障碍而导致肌瘤的复发。子宫肌瘤和雌激素水平高有很大关系，因此妇女应该多吃含蛋白质、维生素丰富的食物。而桂圆、红枣、阿胶、蜂王浆等热性、凝血性和含激素高的食品，应合理选择，避免过多食用。伴贫血者，应增加营养，多吃富含铁质的食物，这样可以防止缺铁性贫血。

注意自查观察月经情况，月经量多、淋漓不尽应及时就诊；观察白带，如白带增多，尤其是脓性或带有血丝、伴有恶臭味，要引起重视；自摸肿块，空腹、排便后，平躺在床上，双膝弯曲，放松腹部，双手在下腹部按触，如触及肿物及时就诊，如有下腹疼痛也应及时到医院检查。

适当运动子宫肌瘤术后，患者应多运动，增强身体免疫功能和抗病能力。

定期检查≥30岁女性应定期检查妇科子宫附件B超等。