前庭康复治疗的研究进展

郭思彤 周婧 周慧芳

前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy,VRT)是针对前庭受损患者所采用的非药物、非创伤性、具有高度专业化设计的训练方法，属于眩晕的特殊治疗，可有效缓解前庭疾病患者的眩晕或头晕等不适症状[1],患者的这些症状往往持续较长时间且常规药物治疗无效。VRT是通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现，其机制包括前庭适应、替代和习服，通过脑干、小脑通路的再组织，重调眼动及姿势控制程序。Brandt-Daroff训练、Cawthorne-Cooksey训练、姿势控制训练及眼动训练等是VRT的主要手段，目的是通过一系列有针对性的康复训练方案，重建患者的视觉、本体感觉及前庭传入信息整合功能，调动中枢神经系统的代偿能力,减轻或消除患者的眩晕症状，防止跌倒，改善患者的生活质量。训练核心是伴随着躯体姿态变化及活动的头-眼运动、减少支撑面站立的同时进行头部和躯体变化并尽量维持平衡，不断重复执行可以诱发眩晕的活动[2]。训练计划应根据患者眩晕的病因以及前庭中枢代偿功能状态等由具有前庭康复专业知识的医师制定，并由经过专业培训的康复师来完成。

据统计，约有30%的70～80岁的老年人受到眩晕症状的困扰，其中男性占比22%，女性36%，且其患病率随着年龄的增长而增长[3]。良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的外周前庭疾病[4]，其终生患病率为10%[5]，有9%的老年患者发生了干扰生活质量和增加跌倒以及抑郁风险的事件[6]。大量的随机对照试验研究了VRT对眩晕患者治疗的临床意义，表明以运动为基础的前庭康复对成人患者的慢性眩晕症状、跌倒风险、身体平衡和情绪状态均有明确改善[7]。本文就VRT的机制、治疗进展、临床应用等方面分别进行综述。

1 前庭康复治疗的机制

1.1前庭适应 前庭适应是建立在可塑性基础上的调节反应，通过反复刺激使前庭系统适应长期由外周前庭不对称信息的传入，提高中枢神经系统对前庭损伤的适应能力，促使前庭功能得以重新适应。广义来说，前庭适应是中枢神经系统对包括前庭-脊髓反射(vestibule-spinal reflex,VSR)及前庭眼动反射(vestibule-ocular reflex,VOR)等前庭反射产生的适应性控制，但狭义上通常指的是对于VOR的调节。VOR是以三个半规管嵴和内耳耳石器官中的毛细胞感受头部运动为基础，通过前庭神经节和第八对颅神经传至中枢，由第八对颅神经来的纤维大多终止于前庭核，少数纤维直接终止于小脑，并将该信息转换成运动信号支配眼外肌[8]。单侧前庭功能低下的患者VOR增益减低[9]，视觉图像在视网膜上的滑动，这种滑动生成信号反复刺激前庭系统，导致前庭中枢整合信息，增加VOR增益，从而达到前庭适应。重要的是，VOR的灵敏度或增益是精确可调的[8]，这说明通过视觉场景的远近、大小和运动的频率等促进前庭适应是行之有效的。

1.2感觉替代 通过一种感觉系统弥补另一种感觉系统的不足[10]，如本体感觉及视觉，或者通过其他反射来弥补VOR的不足，如颈-眼反射(cervico-ocular reflex，COR)[11]，Schubert等[12]认为，COR是除VOR外促成凝视稳定的不同机制。单侧和双侧前庭功能丧失的患者均可以通过视觉和本体觉的信息传入维持视觉的稳定性，视觉依赖的患者不能通过本体觉及残余的前庭功能在视觉目标移动或者黑暗的视觉环境下保持姿势平衡[13]。平稳视觉跟踪系统及扫视跟踪系统是人体视觉跟踪的两种不同形式，受视觉-眼动系统的控制，其反射通路的任何部位出现障碍均可导致视跟踪能力的异常，其可在最高频率为0.5～1 Hz的范围内发生作用，较VOR的2 Hz而言具有局限性。COR是刺激颈部肌肉、肌腱时引起的眼动反射，但其仅在小于0.5 Hz的频率时起作用，以补偿慢速而简短的头部运动中VOR的不足[14]。

1.3前庭习服 是指将人体反复暴露于可能诱发眩晕及姿态不稳等情况的环境当中,使机体针对刺激的反应能力降低从而症状逐渐减轻的现象，主要改善位置引起的眩晕[13]。前庭习服依赖于形成环境，对视觉敏感或头动敏感的稳定性前庭病变患者较为有效。

2 前庭康复治疗方法

外周前庭功能减退患者的主要治疗方法是以运动训练为主。对于前庭神经炎或迷路炎的急性期患者的治疗包括药物治疗，如前庭抑制剂或对症治疗药物。然而证据不支持通过药物治疗管理慢性病程的患者[15]。无法用其他方法治疗的反复发作性眩晕及波动性前庭功能障碍者可采用手术及前庭毁损的方法治疗，目的是通过将其转换为稳定性前庭功能障碍的方式建立单侧前庭功能低下的代偿[16]。

前庭康复训练最早是Cawthorne和Cooksey在20世纪40年代提出。 Cawthorne-Cooksey训练是前庭康复的一般方法，包括一系列以眼动训练为主的标准化练习，从而完成睁眼或闭眼的头部运动，弯腰、坐立、扔球、走路等日常活动。目前的前庭康复训练是一种以运动为基础的，通常包括4种不同的训练方式：①促进凝视稳定性的训练；②习服训练；③平衡及步态练习；④活动耐力。

2.1凝视稳定性练习 是基于前庭眼反射适应和替代原理而提出的。前庭适应训练的目的是减轻症状并促进凝视稳定性和姿势稳定性。主要方法包括适用于外周性前庭康复方法：①摇头固视：水平或垂直方向转动头时，眼睛要一直注视正中位固定的视靶，头眼方向相反；②交替固视：在两个固定静止的视靶之间水平或垂直方向转头时，眼睛随着交替注视两个不同方向的视靶，头眼方向相同；③分离固视：两个固定静止的视靶，头眼同时对准一侧视靶，头不动；眼睛转向另一侧视靶，造成头眼之间的分离距离，看清视靶后再快速转头，过程中保持视靶清晰；④反向固视：手持视靶水平或垂直方向移动，眼睛固视视靶并随之移动，头向视靶移动相反的方向移动；以上训练均应持续1～2分钟，并尽可能快速。适用于中枢性前庭康复方法：①VOR抑制：视靶缓慢水平或垂直移动，头眼同时同步跟踪视靶，持续1～2分钟；②反扫视：随机示意两个视靶中一个视靶，头静止不动，眼睛向示意视靶相反的方向快速扫视，以能看清反向视靶为宜；③记忆VOR：头眼同时对准中心静止视靶，闭目转头(任意方向)，眼不随头动，固视记忆视靶位置，睁眼时记忆视靶距离中心视靶越近越好，转头幅度由小到大，持续5分钟；④记忆扫视：在各个方向和位置设置多个视靶，记住其中一个视靶后闭目，头眼转至正中位，在闭目的情况下，头保持不动，通过眼动扫视重新固视记忆中的视靶。视靶距离有两种，远视靶可在1～2 m的墙上或物体上，近视靶可拿在手上，一臂距离。视靶上最好有字，能看清为好。而基于替代原理的凝视稳定性练习的目的是通过激活平稳视追踪及眼动预编程来替代缺失的前庭功能，这类康复手段主要应用于双侧完全性外周损害及混合性损害的患者，例如：①反射性扫视:两静止视靶，头保持不动，眼睛快速交替向两个视靶扫视，反复训练2分钟；②COR：两静止视靶，转颈后头先对准视靶，眼睛随后跟进固视同一视靶，反复训练2分钟，当VOR完全损害时，常通过促进COR代替低频VOR；③记忆VOR；④记忆扫视。适应和替代练习都是在水平和垂直平面上进行头部运动。

2.2习服训练 指的是在相当一段时间内反复暴露于刺激环境中，从而达到减少与前庭系统相关的刺激症状的目的。治疗过程中应根据引起症状的特定运动或环境来制定习服训练方案。训练过程中，个体进行多次姿势或视觉运动，从而激发轻度至中度症状；这种反复暴露的系统性运动会导致症状随着时间的推移而明显减轻。最近常用的方法包括虚拟现实训练或视动刺激，这两种方法通过操纵刺激参数(如：速度、刺激运动的方向、刺激的大小/颜色以及对参与者的指示)提供不同等级的刺激。这类康复方法适用于视觉性、高敏感性反应。

2.3敏感环境及动态条件下的平衡和步态训练 该方法旨在促进使用视觉和/或本体感觉来替代缺失的前庭功能。平衡练习包括改变视觉(例如，视力分散或移除)和/或输入本体感觉(例如，软垫或移动的表面)的条件下维持平衡状态，并可进一步增加难度，在改变支撑基础的环境下进行上述训练(例如：romberg、tandem、单腿静态站立)，通过站立时重心偏离稳定位置改善重心控制和平衡恢复功能。平衡及步态练习主要让患者在行走时穿插头部运动(如：扭头、转弯等)或在行走时完成相应的任务。近年来的一些前庭康复装置也可用于平衡及步态练习，如：视觉鼓及虚拟现实系统等，相对于一般训练，虚拟现实训练可在安全和相对容易控制的条件下提供更具挑战性的环境，从而大大增强了训练效果。

2.4活动耐力的训练 如：有氧训练等，同样属于康复的影响因素，外周前庭功能障碍患者为避免症状激发经常限制身体活动，而一般的运动本身未被发现对前庭功能减退的患者有益[15,17]。

近年来感觉增强性技术，例如：前庭电刺激、电触觉刺激、声和振动传感器生物反馈刺激也开始应用于前庭康复，前景还在不断探索中。

3 前庭康复治疗在各类疾病中的应用

大量研究表明，前庭康复对于非进行性的、自发性前庭功能代偿不良的前庭疾患均有治疗意义，包括：①病变稳定的、位置诱发性眩晕为特征的外周性前庭病变的患者，如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)；②多种因素所致的前庭功能障碍的患者，常见于老年人；③各种破坏性前庭手术术后，如迷路切除术、前庭神经切除术，所形成的急性单侧前庭功能障碍而代偿不全或代偿延迟的患者；④头部外伤后伴前庭功能障碍患者及心理疾患患者等的辅助治疗。

3.1梅尼埃病 梅尼埃病(Meniere’s disease,MD)是一种原因不明的，临床表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和/或耳胀满感的内耳疾患。前庭康复对于前庭功能稳定的MD患者有效[18]。有研究表明[19]可对以下三种情况的梅尼埃病患者进行前庭康复：①前庭神经切断术后的急性单侧前庭功能低下患者；②“未经治疗的”梅尼埃病或鼓室内注射庆大霉素后的进行性单侧前庭功能低下患者；③双侧发病的梅尼埃病患者。有学者指出对于发作频繁的急性期梅尼埃病的患者也应该早期进行前庭康复，但治疗目的以教育、预防和自我能力的提高为主，而非单纯的改善症状[20]。近年来提出的三维虚拟现实互动康复系统由训练和评估两个主要部分组成，训练部分类似于根据改良的Cawthorne-Cooksey前庭康复训练设计的游戏，包括四项训练任务：①头部运动：旋转头部，同时保持眼睛固定在物体上；②眼部运动：尽可能地将眼睛移到侧面而不旋转头部；③伸展运动：通过投篮等运动让患者将手臂抬高到指定的位置；④协调运动:该练习旨在模拟投球和接球的过程锻炼双臂的协调能力。在每次训练时，患者通常在30分钟内完成游戏程序。目前的研究结果表明，通过三维虚拟现实康复系统可以改善失代偿梅尼埃病患者的眩晕状态[21]。

3.2良性阵发性位置性眩晕 良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种相对于重力方向的头位变化所诱发的、以反复发作的短暂性眩晕和特征性眼震为表现的外周性前庭疾病，常具有自限性、易复发性。研究表明，BPPV年发病率占周围性眩晕发病率的17%～20%[22]，耳石复位是目前BPPV的主要治疗手法，但仍有34%～61%患者在复位后表现为以头晕、漂浮感、不稳及恶心为主的残余症状，持续时间不等[23]。老年BPPV患者因周围前庭感受器及视觉、深感觉的退行性改变以及中枢神经系统整合功能的减退，残余症状的发生率更高[24]。研究表明手法复位后早期行前庭康复治疗有助于患者眩晕症状的改善,耳石复位及前庭康复训练具有协同作用，两者结合能在短时间内改善患者的症状。前庭康复(vestibular rehabilitation，VR)可以在患有合并症(颈椎或胸椎疾病)的BPPV患者中发挥关键作用，这些患者禁用耳石复位并且可以减少抗眩晕药物的摄取；VR不会降低复发率，可能是因为它不能作用于BPPV的病理生理机制，但它增加了BPPV症状发作时的耐受性[25]。后半规管BPPV(PC-BPPV):主要采用Epley复位法[29]及改良Semont复位法[27]进行复位治疗；水平半规管BPPV(HC-BPPC)(向地性眼震)主要采用Barbecue复位法、Gufoni复位法[28]及李氏水平半规管快速复位法[30]进行复位治疗；HC-BPPV(离地性眼震)主要采用Gufoni复位法[26]及李氏水平半规管快速复位法[30]进行复位治疗；前半规管BPPV(AC-BPPV)主要采用李氏前半规管快速复位法[31]进行治疗。

3.3前庭神经炎 前庭神经炎(vestibular neuritis,VN)是单侧前庭神经炎性病变而导致的疾病，临床表现不尽相同，其特征性症状主要包括：突发性持续性眩晕，伴恶心、呕吐，站立时有倒向患侧的趋势，朝向健侧的水平扭转性眼震[32]；这些不适症状可突然出现，也可在数小时内逐渐发展而来，其病变主要发生于前庭神经节或前庭神经分支[33]。患者病程持续数周至数月，在药物治疗后仍有部分患者仍存在不同程度的眩晕，在运动状态或前庭刺激的情况下为著[34]。Goudakos 等[35]在前庭康复治疗及激素治疗间进行单盲研究，提示在不采用激素治疗的背景下，前庭康复治疗与使用激素治疗效果相当。有研究表明，具有针对性的前庭康复治疗能显著提高前庭中枢的代偿能力，从而改善前庭神经炎患者的预后。摇头固视、交替固视、分离固视和反向固视等外周康复治疗可改善受损的凝视功能；头动训练、平衡协调训练、靶向移动训练和行走训练可重新建立前庭反射,提高前庭位置觉和视觉反应能力。患者每天需要练习3次,每次训练至少持续30分钟[36]。

3.4前庭性偏头痛 前庭偏头痛(vestibular migraine,VM)一种常见的原发性前庭性偏头痛。前庭性偏头痛是很常见的疾病，多见于中年女性，女性与男性之比为5∶1～7∶1，头痛病史比头晕病史平均早7.3年，前庭症状通常在头痛几年后开始减弱或者消失后出现，多于女性更年期开始出现[37]。VM的病理生理学仍然不确定，但很可能是中枢神经系统起源，偏头痛和前庭功能障碍之间的关联已被提出并得到广泛认可[38]。VM的前庭症状主要表现为自发性眩晕，位置性眩晕或头动诱发性眩晕，其次常见的症状为不耐受头动，也就是头动时可诱发或加剧不稳，运动错觉，以及恶心的症状，中重度的前庭症状每次可持续5 min～72 h[39]。一些研究证明了前庭物理治疗在改善VM患者主观和客观预后方面的价值[39～44]，具有偏头痛病史的患者中有50%报告了运动敏感性[42]，在具有运动诱发症状的VM患者中，特定的习惯性运动通常可以减少与运动相关的头晕[40]。存在平衡功能障碍症状的VM患者中，高达38%的人表现出感觉组合测试(SOT)异常[45]；在这种情况下，个性化的康复训练被证明是有益的[41]。前庭物理疗法同样可用于提高VM患者的一般活动水平和降低跌倒风险[40]，然而前庭康复作为一种治疗方法仍未被充分利用[46]。Sugaya等[47]提出的VRT方案包括VOR和VSR的重复训练，VOR训练包括七项练习：①水平反射性扫视；②垂直反射性扫视；③水平VOR抑制；④垂直VOR抑制；⑤水平摇头固视；⑥垂直摇头固视；⑦倾斜摇头固视；每项运动重复20次。VSR训练包括八项静态和五项动态练习，八项静态练习分别是：①睁眼站立、坐下3次；②闭眼站立、坐下3次；③闭眼双脚张开站立20 s；④闭眼双脚并拢站立20 s；⑤右脚在前站20 s(左右脚在一条直线)；⑥左脚在前站20 s；⑦右脚独立20 s；⑧左脚独立20 s。五项动态练习分别为：①脚固定，骨盆左转180°，3次；②脚固定，骨盆右转180°，3次；③双脚按直线步行10 m；④水平摇头步行10 m；⑤垂直摇头步行10 m。

3.5多种综合因素所致的前庭功能障碍 该类患者多见于老年人， 他们的ENG检查往往无前庭方面异常，但仍会出现眩晕和反复发生跌倒，大多是因为多系统功能障碍而引起的。VR对于这类患者有很大帮助，尤其当无法进行其他疗法或其他疗法无效时，其重要性更为突出。首先需要临床医生根据患者的个体情况对病情进行完整且正确的测评，从而做出适当的教育和指导，如：老年平衡障碍的患者合并黄斑变性、青光眼及白内障等眼科疾患，会影响患者的深感觉及视觉,治疗师应提醒其照明对增加视觉信息的重要性；糖尿病及其他神经病变的患者会导致步态变化，此时的本体感觉练习对患者的康复起到至关重要的作用，治疗师可提醒患者穿薄底鞋提高本体感觉信息[48]。

4 存在的问题及展望

前庭康复治疗对于前庭功能障碍患者的治疗安全有效。尽管部分患者在接受前庭康复训练早期会产生症状加重的可能，但前庭康复早期干预的意义仍受到肯定。前庭相关疾病的解剖结构、发病机制、检测技术和治疗仪器都取得了突破性的进展，从而使前庭疾病在精准化诊断和精准化治疗等方面都取得了显著成效，但很多变量会影响前庭康复的成功率，临床医生需要评估自己的实践环境和临床技能，以制定最佳的个体化康复训练计划，从而使精准康复成为可能。现有的证据证明前庭康复对很多继发性前庭功能障碍疾病的治疗及预后有肯定效果，但仍有大量临床医生忽视了前庭康复治疗的转诊；与转诊来源建立关系，以鼓励早期转诊患有外周前庭功能减退的患者显得尤为重要。由于患者的个体化康复方案的实施离不开治疗师的监督，因此，个体化的康复训练方法的制定和实施需要在居住地周围的社区医疗站普及；通过对前庭康复的研究，希望患有前庭功能障碍的不同人群都能在这种安全有效的治疗方法中尽快获益，改善心理状态、眩晕症状、维持姿势稳定、步态平衡，从而恢复正常的工作及生活。