3D高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中的应用

成秉禄 燕伟 王维生

1 天津市第四中心医院肛肠外科 （天津 300140）

2 天津市河北区鸿顺里街社区卫生服务中心 （天津 300142）

内容提要： 我国的3D高清腹腔镜在低位直肠癌根治术中的应用迅速发展，文章将通过理论分析，综述3D高清腹腔镜对患有低位直肠癌的患者行直肠癌根治术的历史追溯、技术发展、可行性分析和应用现状以及未来发展趋势。

近20年来，腹腔镜技术已经被广泛应用于结直肠癌的治疗中，国外各大研究中心采用对照试验（RCT）以及Meta数据技术分析国内病例对比研究显示，3D高清腹腔镜结直肠癌外科手术相比开放手术取得了更好的短期治疗效果和相同预后效果[1]。但是对于3D腹腔镜在低位直肠癌根治术的操作应用过程中仍存在着很多学术争议。直肠癌是目前医学临床中发生率最高的恶性肿瘤之一，在我国所统计的恶性肿瘤发病率中排名第3位，病死率高居前5[2]。直肠癌病变位置低易诊断，但是手术根治难度大，复发率很高。目前来看，对患者进行手术治疗依然是治疗直肠癌的主要方式。本文将对低位直肠癌治疗术中应用3D高清腹腔镜的具体疗效进行评析，具体如下。

1.腹腔镜结直肠癌手术的发展历史

结直肠癌（Colorectal Cancer，CRC），是临床中发病率最高的消化道恶性肿瘤之一。近几年，随着我国医学技术的不断发展，微创理念在外科手术中受到越来越多医院的重视，采用腹腔镜技术进行手术，创口小、愈合快，受到越来越多患者的青睐。1993年英国医生Gullou等[3]发表了针对腹腔镜结直肠癌方面的临床研究，证实了微创手术的科学效果和可行性。之后我国香港地区Chung等[4]医生发表了5例低位直肠癌手术在采用腹腔镜进行全直肠系膜切除术（Total Meserectal Excision）的卓越成效的报道再次证实了腹腔镜微创手术的可行性。我国2010年发布的直肠癌临床指南中也指出了结肠癌手术结合腹腔镜技术的治疗方案已经成为了标准治疗方案之一，充分肯定了应用腹腔镜技术在治疗直肠癌过程中的切实可行性和领域地位。

2.对比3D腹腔镜和其他类型腹腔镜的术中效果差异

现比较在手术中采用2D腹腔镜、3D腹腔镜和机器人辅助腹腔镜的具体应用效果。

2.1 2D腹腔镜评析

2D腹腔镜虽然价格较低但是施术者视野为二维平面，缺乏立体感，在处理肠道缝隙时，显示不清晰致使误伤患者自主神经的可能性增大。在进行开腹直肠根治术时，手术操作主要集中于患者的盆腔内，手术操作区域狭窄，视野不清晰，增加了手术难度和对主刀医生的操作精准度的要求。

2.2 机器人辅助腹腔镜评析

使用达芬奇机器人辅助腹腔镜进行微创手术相比于单独使用腹腔镜技术进行直肠癌手术更便捷、更高效。在以往传统手术过程中，主刀医生要长期手持摄像头进行手术，由于手术时间较长会造成医生在手术过程中出现小臂肌肉颤抖不利情况，但是如果采用达芬奇机器人进行辅助手术能够提供给主刀医生一个稳定良好的观察视野，并且能够对患者腹腔内部呈5～10倍的3D图像，能够使施术者更直观、更清晰地对患者体内的血管及神经进行观察。但是在临床中目前达芬奇机器人仍存在一些缺陷：首先价格昂贵，其次在手术中无法感受操作力度，所以目前机器人辅助腹腔镜技术并没有大范围推广。

2.3 3D腹腔镜评析

3D腹腔镜总体来看较本文介绍的前两种技术手段发展更为迅速，应用也比较广泛。它在手术过程中为术者提供的是患者腹腔内部的三维立体视野。在这样的手术视野下，直肠周围的狭小缝隙能够更加清晰地展现在术者面前，更便于术者操作。3D腹腔镜相比机器人辅助成像略显逊色，但是也能将图像高清放大3～4倍，能够清晰展示血管和神经的位置关系，于术者更精准的对手术范围进行把握，大幅度减少了对患者神经组织的意外损伤率。

3.3D腹腔镜结低位直肠癌手术的可行性评价

腹腔镜技术在直肠癌手术过程中遵循恶性肿瘤切除无瘤原则：①强调对肿瘤完整切除原则。②术中切缘阴性。③淋巴结清扫充分。④遵循肿瘤非接触原则。目前来看，开腹手术是治疗直肠癌的首要方式，对于采用腹腔镜进行手术要求必须达到和开腹手术一样的标准，必须切除相应的结肠系膜，并且全面清扫淋巴结。前几年国内开展了一系列对照研究项目，主要针对直肠癌手术采用腹腔镜技术和直接开腹手术的对比[5]。但总体来案例还是较少，参考性不强。随着国内外多中心采用RCT和Meta进行样本分析的项目跟进，结果都进一步证实：虽然采用3D腹腔镜技术进行中低位直肠癌手术的时间长，但是在手术完成率、淋巴结清扫和切缘阳性率等指标及预后方面与开腹手术无明显差异。并且在围手术期患者病死率、术后并发症方面较开腹手术有明显优势。对手术中的出血量、术后肠功能恢复情况以及术后镇痛方面的控制也十分出色。这些研究结果对临床都十分有参考意义，为3D腹腔镜结低位直肠癌手术有切实可靠的参考意义，证实了结直肠癌腹腔镜手术的应用疗效。

4.3D腹腔镜在直肠癌外科手术中的具体应用

以往传统手术中采用2D腹腔镜成像缺乏充分的立体视野信息，术者只能通过个人手术经验和操作技巧来判断各脏器、组织间的距离。所以传统二维成像对术者的经验和手法要求极高，这加大了手术操作中的失误率、误伤率，给患者和术者都带来了风险。针对此问题，人们开始应用3D腹腔镜技术进行腹腔镜微创手术。目前随着医疗技术的迅猛发展，3D腹腔镜技术已发展出二代新技术，通过佩戴3D眼镜可以接收到高分辨率的立体图像，不仅观看视野更加清晰而且大大减轻了术者的眼部疲劳症状。根据参考资料显示，洪希周等[6]针对2013～2014年收治的案例进行回顾分析时发现，临床资料显示通过3D腹腔镜技术进行手术的共30余例低位直肠癌手术效果都十分良好，且无中转开腹、无术中并发症情况、无手术失败患者死亡情况。患者在术中失血量状况良好（10～350mL），术后排气时间（1～6d），平均住院时间为（2～45d），可见患者在术后恢复情况较开腹手术效果更佳。目前3D腹腔镜技术已经历经多年的临床检验，RCT实验结果也不断证实着这项技术的进步和未来发展空间，可以预见未来微创手术中立体视觉操作将成为外科手术的主流方案，3D腹腔镜广泛应用于直肠癌手术中也将成为必然趋势。

5.展望

近些年来随着我国医疗技术的不断迅速发展，机器人的价格也会不断下降。广泛应用达芬奇机器人辅助腹腔镜进行结直肠癌手术也将成为现实。利用机器人辅助3D腹腔镜进行手术又有利于术者操作，并且随着技术的不断推广，术者对操作新型仪器进行辅助手术的经验也会越来越丰富，对操作机器愈加娴熟。相信在这些有利条件不断放大的未来，低位直肠癌根治术能够更好地进行，患者也能够早日摆脱直肠癌带来的病痛和生命危险。直肠癌的术后复发率和病死率也会有所降低，保留盆腔自主神经的3D腹腔低位直肠癌根治术的治疗效果也会在不断发展中更上一层楼。