脑卒中患者自我管理的影响因素及护理干预研究现状

赵喜娟 杨明莹 钱阳凤 陶诗琪 吴光柳 罗丹

（昆明医科大学第二附属医院，云南 昆明 650101）

脑卒中是一组由不同病因引起的急性脑血管循环障碍，具有高发病率、高病死率、高致残率、高复发率和并发症多的特点，已成为全球第二大死亡和第一致残的病因[1，2]。我国80%以上的脑卒中患者在急性期治疗后会选择回归家庭进行长期康复[3]，然而由于患者缺乏良好的自我管理能力易导致疾病复发、反复住院，严重影响患者的身心健康和生活质量、给家庭和社会造成沉重负担。因此如何加强脑卒中患者有效的自我管理、改善自我管理行为，是脑卒中患者康复的重点以及临床医务人员一直关注的焦点。现将国内外脑卒中患者自我管理的影响因素及护理干预相关研究综述如下。

1 自我管理的概念和意义

自我管理是由斯坦福大学患者教育研究中心Lorig 等首次提出，主要用于慢性病患者自我管理教育，是指通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为[4]。强调患者要关注自己的健康问题并积极参与制定自我管理目标。成功的自我管理基于解决问题的能力、 管理日常时间的能力、应用资源的能力、积极参与医疗保健、改变行为及掌握技能这5 项核心技能[5]。脑卒中患者自我管理包括疾病、饮食、情绪、角色、日常生活起居以及康复锻炼管理[6]。研究表明[7-9]，脑卒中患者自我管理可激发患者康复锻炼的主动性和依从性，提高活动能力、自我管理能力和改善自我监测，增强健康意识和自我效能感，从而改善生活质量、降低致残率和再住院率，减少并发症，促进疾病转归。

2 脑卒中患者自我管理的调查现状

李静等[10]抽取6 173 名老年人进行问卷调查，结果表明脑卒中老年人健康自我管理在行为、环境、认知3 个维度均低于未患脑卒中老年人，脑卒中老年人健康自我管理现状不容乐观，健康管理能力有待提高。64.74%患者对脑卒中防治知识的掌握较差，卒中征兆识别、 卒中处理以及卒中危险因素的知晓情况很差；自我管理行为中，仅4.41%患者自我管理行为良好，疾病管理和康复锻炼管理维度的自我管理行为最差[11]。同时脑卒中患者照顾者疾病管理知识处于中等水平，照顾者同样不知道如何识别卒中先兆，疾病管理、日常起居和用药管理照顾得分较低[12]。郑姗姗等[13]对临床护士对脑卒中患者自我管理知识的认知调查，参加过医院组织的脑卒中患者自我管理的专题讲座仅占50%，并发现临床护士对疾病急救与处理知识的掌握情况普遍低于对脑卒中疾病预防和基础知识掌握情况。因此，脑卒中患者自我管理能力、 照顾者及临床护士对脑卒中患者自我管理的知识普遍处于中等偏以下水平。

3 脑卒中患者自我管理的影响因素

3.1 自我管理知识和卒中知识水平 调查显示[14]，脑卒中患者自我管理知识与脑卒中患者自我管理行为呈正相关，即自我管理水平高的脑卒中患者能更好地进行疾病的监测和康复锻炼，而脑卒中患者缺乏自我管理知识可能会影响生活质量和增加并发症的风险。定期监测、卒中先兆和处理3 个自我管理知识维度能够独立解释自我管理行为36.3%的变异，说明脑卒中自我管理知识水平对自我管理行为有重要影响。穆欣等[15]研究结果也证实卒中知识影响自我管理行为，且卒中知识掌握程度越高，患者的自我管理行为水平越高，反之亦然，尤其是卒中先兆及其处理得分最低。因此，加强对脑卒中患者自我管理和卒中知识讲解，提高其知识水平。

3.2 自我效能感 自我效能理论由美国著名心理学家班杜拉提出，认为自我效能感是人们对自身成功完成既定行为目标所需的组织和执行能力的信念。多项研究[15,16]证实脑卒中患者自我效能感处于中等水平，是影响脑卒中患者自我管理行为的重要因素，且两者呈正相关。提示护理人员要帮助患者树立管理疾病的信心，提高自我效能水平。

3.3 日常生活活动能力 脑卒中患者可能有肢体运动障碍、言语障碍和认知障碍等，使得患者日常生活无法自理，社会适应能力下降。王丽琼等[17]对2 732名老年人进行问卷调查，分析得出脑卒中患者日常生活活动能力越差，其心理负担大，健康自我管理能力越差，患者日常生活活动能力越高，运动耐力越强，从而有利于自我管理和康复锻炼。

3.4 社会支持 Sadler 等[18]对13 名脑卒中患者通过半结构式访谈和主题分析方法进行质性研究，结果超过一半的患者认为在康复过程中从家属中获得较多实际行动和情感支持。社会支持越高的脑卒中患者健康自我管理认知越好[10，17]。社会支持能够为患者提供一定的物质及心理支持，帮助患者树立良好的信心，渡过疾病危险期，减少焦虑、卒中后抑郁等负性情绪，建立健康自我管理行为。

3.5 人口学变量 董万里等[19]对缺血性脑卒中患者自我管理影响研究发现，文化程度、人均月收入是脑卒中患者自我管理水平的独立影响因素。文化程度较高的患者，更容易获得和理解疾病相关知识，有较强的自我保健意识，能够充分利用医疗信息资源，依从性较好，更易建立良好的生活习惯和自我管理行为。人均收入高的患者更愿意寻求最佳的药物和治疗方法，获取多方面的健康指导。不同职业可能与文化程度、经济条件和自我保健差异有关。脑卒中患者自我的能力与自身健康状况呈正相关，健康状况越好，更能积极地促进健康行为和生活方式[10,17]。

3.6 行为态度 鞠陶然等[20]通过构建健康信念模式和计划行为理论整合模型，对中年脑卒中患者自我管理行为意向的影响因素研究表明，行为态度是影响行为意志最重要的因素，态度越积极，行为意志越强烈。严重感是影响行为态度的最重要因素，行为益处、行为障碍、严重感和危机感通过影响行为态度间接影响行为意向。脑卒中患者自我管理行为还与并发症的发生、医患关系、康复治疗的效果和医务人员自我管理相关知识认知度有关[13,18，19]。

4 脑卒中患者自我管理的护理干预

4.1 健康教育 提高脑卒中患者自我管理能力，教育先行，但仅靠单一的健康教育形式，无法有效地促使患者形成良好的健康行为。茹小娟等[21]采用脑卒中患者自我管理、 康复知识技能的宣传教育结合引导式教育为干预措施，经过3 个月的康复治疗，提高患者卒中相关知识知晓率，改善行为习惯和功能恢复。徐江华等[22]通过实施叙事健康教育方案，包括小组座谈、护士和患者叙事、阅读绘本、记录饮食日记等方法，增强了患者的自我效能感，改善了健康管理行为。医护患一体化自我管理教育可以提高脑卒中患者居家康复锻炼的依从性、 自我管理水平及日常生活活动能力，减少跌倒的发生，改善生活质量[7]。Telematics 等[23]设计一项对脑卒中患者及其同伴的多中心随机对照试验自我管理研究方案，采取将患者及其同伴随机分配到10 家医院的自我管理或健康教育的干预；Brauer[24]为提高脑卒中患者行走能力、心肺健康和自我效能感，通过跑步机训练和自我管理进行干预,提高了患者的自我管理能力。

4.2 基于理论的护理干预

4.2.1 基于授权理论的自我管理模式 健康授权理论是指帮助患者发现和利用自己的内在能力，参与制定自我管理计划和目标，从而提升和获取自我管理的能力。强调以患者为中心，患者、照顾者和护士相互协作以保证自我管理的实施[25]。陈璐等[26]将基于授权理论的自我管理模式应用于脑卒中出院准备中，出院3 个月后患者自我效能、自理能力、生活质量均得到有效提高，抑郁程度降低，认为该模式有利于脑卒中患者的出院准备和延续性护理。Sit 等[27]，研究结果证实授权理论干预利于改善脑卒中患者的自我管理行为和功能恢复。

4.2.2 基于时机理论的健康管理模式 冯艳平等[28]以时机理论为框架，成立卒中健康管理小组、制定脑卒中患者的健康管理方案、 为患者编制健康管理手册和康复档案、建立不同阶段的卒中单元、量身定制管理措施，在出院时、出院后3 个月、出院后6 个月进行问卷调查，结果表明基于时机理论的健康管理模式可调动患者自我管理的积极性和主动性，提高患者和家属对疾病的认知水平，从而有利于促进患者建立良好的自我管理行为。

4.3 延续性护理干预 延续性护理将护理服务延伸到家庭和社区，强调对出院患者服务的连续性和协调性。刘霄等[29]对糖尿病合并脑卒中患者实施延续性护理干预，组建延续性护理小组，深入家庭和社区实施个性化的护理方案，通过教育讲座、家庭和电话随访等干预，强化患者和家属的自我管理意识，改变行为，提高其独立生活能力。也有研究者采用电话随访延续健康教育对农村地区缺血性脑卒中患者干预，提高了患者药物治疗的依从性，改善自我管理行为，降低住院次数和血管事件，产生积极的医疗和社会价值[30]。王艳等[31]应用微信网络平台，对社区卒中康复期患者进行健康宣教和随访，提高了患者的自我管理能力。国外研究者将互动式语音系统应用于卒中抑郁后患者，通过电话语音互动，为患者提供抑郁症状、 服药依从性系统的监测以及自我管理的支持和健康指导[32]。

4.4 具有中医特色的护理干预 蒋运兰等[11]在对295例脑卒中恢复期患者进行问卷调查的基础上并向专家咨询自我管理项目，以自我管理理论为基础、自我效能为调节因子，构建具有中医特色的自我管理项目，有效改善患者健康行为，提高生活质量。黄允香等[33]采用朱琏指针点按疗法配合自我管理模式对中风偏瘫患者进行干预，提高患者运动功能和日常生活活动能力。

5 展望

我国针对脑卒中患者自我管理现状及影响因素的研究较多，脑卒中自我管理尚未形成统一的规范化护理干预。做好脑卒中自我管理与医保的有效衔接，减轻患者的疾病负担；加强多学科专业团队建设和人才培养，提高医务人员对脑卒中自我管理认知水平；创建脑卒中自我管理网络系统，实现远程康复管理专业化指导与监控是未来的努力方向。