卒中后失语症患者不同形式rTMS刺激的语言能力康复疗效

李娟 王辉 李莉

失语症是由于大脑语言功能区及其联系纤维受损，造成理解、表达过程中的信号处理障碍，表现为语言交流障碍或者丧失，包括听、说、读、写等多个方面[1]。脑卒中是造成失语症的常见原因，约70%～75%的脑卒中患者出现语言障碍，严重影响患者与治疗师的沟通，不利于患者的其他功能的康复[2]。目前临床对于失语症的治疗主要集中在语言康复训练。rTMS是在经颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）的基础上发展的一种无创、无痛的非侵入性神经电生理技术，是TMS的一种刺激模式，可通过改变大脑局部皮层的兴奋性，改变脑血流和皮质代谢达到治疗神经疾病的目的，在精神疾病、运动障碍疾病、脊髓损伤、癫痫等疾病的功能恢复方面取得了一定疗效[3]。近年来，rTMS在脑卒中后失语症的治疗方面起到了积极作用，有研究显示，低频重复经颅磁刺激对脑卒中后外侧裂周失语症具有较好的临床疗效[4]。但对于rTMS的不同刺激形式对失语症的临床疗效研究较少，本文通过不同形式rTMS刺激对卒中后失语症患者语言能力的影响，旨在为失语症的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年7月～2018年5月我院收治的卒中后非流利性失语症患者161例，所有患者均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2014）诊断标准[5]。纳入标准：①患者均经脑MRI或CT证实为脑卒中；②病灶均在左侧大脑半球，且为首次发病；③年龄30～70岁；④母语为汉语，且发病前语言功能正常；⑤患者或家属签署知情同意书。排除标准：①合并精神异常、肝肾功能障碍或其他严重疾病者；②认知功能障碍者、意识不清者；③合并视听觉障碍者；④体内有金属异物者。

根据入院先后顺序将患者分为3组，A组仅进行常规语言功能训练，B组在常规语言功能训练基础上进行双侧大脑半球Broca对应区rTMS刺激，C组在常规语言功能训练的基础上进行右侧大脑半球Broca对应区rTMS刺激。A组共54例，其中男47例，女7例；年龄35～65岁，平均55.12±5.31岁；病程1～5个月，平均2.95±0.84个月。B组共54例，其中男48例，女6例；年龄33～67岁，平均56.35±5.57岁；病程1～4个月，平均2.77±0.65个月。C组共53例，其中男45例，女8例；年龄32～63岁，平均54.17±5.38岁；病程2～5个月，平均2.85±0.87个月。3组患者的一般资料相比无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组常规语言功能训练包括呼吸、发音、发音器官运动和语言矫正训练等，采用反射刺激、声觉刺激等方法对患者进行主动和被动刺激，促进患者的理解和表达。B组在常规语言功能训练基础上，采用磁刺激仪（Magstim英国）进行rTMS治疗，患者安静坐于椅子上，将线圈的中心位置置于患者颅骨表面，刺激强度为健侧肢体运动诱发电位的80%，左侧大脑半球刺激频率为5 Hz，右侧大脑半球刺激频率为1 Hz，每天1次，1次30个序列，每序列20个脉冲，持续时间10 min，刺激位点为双侧大脑半球Broca对应区，疗程10天。C组在常规语言功能训练基础上进行右侧大脑半球Broca对应区rTMS刺激：治疗方式同B组，刺激位点为右侧大脑半球Broca对应区，刺激频率为1 Hz，疗程为10天。治疗中严格按照rTMS指南进行，并观察患者的生命体征。

1.3 观察指标

①采用汉语失语症心理语言评价系统（psycholinguistic assessment system of Chinese aphasia，PACA）分别于治疗前后对3组患者进行评价，包括听词-指图、视图命名、词图匹配及其反应时间。正确率的高低和反应时间的长短体现了患者语言功能损伤的严重程度。评分越低/反应时间越长表示患者的语言功能损伤越严重。②观察比较3组患者的临床疗效，根据中国康复研究中心疗效评定标准[6]：明显改善：单项提高50%以上或多项提高30%以上；中度改善：两项以上提高20%以上；轻度改善：单项以上提高20%以上；无效：单项以上提高20%以下或两项以上提高30%以下。单项提高率=（治疗后得分-治疗前得分）/治疗前得分×100%，总有效率=（明显改善+中度改善+轻度改善）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率或%表示，组间比较采用X2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后PACA评分及反应时间

3组治疗后听词-指图评分、视图命名评分和词图匹配评分均显著高于治疗前，各评分反应时间均显著短于治疗前（P＜0.05），治疗后，B组和C组各评分均显著高于A组，各评分反应时间均显著短于A组（P＜0.05），B组和C组间各评分及反应时间比较无统计学差异（P＞0.05），见表1。

2.2 临床疗效

B组和C组的总有效率显著高于A组（P＜0.05）。B组和C组比较无统计学差异（P＞0.05），见表2。

3 讨论

在健康状况下，双侧大脑半球皮质处于相互抑制的平衡状态，当占语言优势的左侧半球损伤时将导致对右侧半球的抑制降低，从而使右侧半球对左侧半球皮层的抑制作用相对增强，阻碍语言功能的恢复[7]。rTMS刺激可有效改善这种失衡状态，低频rTMS作用于右侧大脑半球可降低皮层的兴奋性，高频rTMS作用于左侧大脑半球可提高皮层的兴奋性，促进左侧语言优势半球的重建，从而促进失语症的恢复[8]。在采用rTMS进行卒中后失语症的治疗中，大多采用右侧半球低频刺激进行治疗，采用双侧脑半球刺激法的研究较少，Eman等[9]的研究发现采用双侧脑半球刺激治疗卒中后失语症，患者的语言功能得到了明显的改善，但未与单侧刺激进行比较。本文对单侧半球刺激和双侧半球刺激进行了对比研究，旨在为临床治疗提供依据。

表1 治疗前后PACA评分及反应时间比较（±s 分，s）

表1 治疗前后PACA评分及反应时间比较（±s 分，s）

与本组治疗前相比：*P＜0.05，与A组相比，#P＜0.05

项目 A组（n=54） B组（n=54） C组（n=53）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后听词-指图 15.65±4.62 17.89±5.21* 15.45±4.12 25.12±7.15*# 16.05±4.85 23.54±6.41*#反应时间 7.65±1.85 6.21±1.25* 8.01±1.74 4.89±1.20*# 8.12±1.87 5.12±1.23*#视图命名 14.32±4.12 16.32±4.15* 15.52±4.32 23.36±6.25*# 14.58±4.03 21.30±5.26*#反应时间 10.85±2.58 9.12±2.11* 9.75±2.17 6.69±1.85*# 10.54±2.41 7.01±1.94*#词图匹配 16.32±4.25 19.65±5.14* 16.52±4.85 24.02±5.25*# 17.24±5.01 23.05±5.31*#反应时间 10.24±2.85 8.52±2.15* 10.85±2.97 5.84±1.12*# 9.98±2.15 6.01±1.06*#总分 45.28±10.21 53.68±11.52* 46.85±10.54 70.02±15.63*# 45.32±10.85 67.25±13.54*#

表2 临床效果比较[(n%)]

在执行视图命名任务的过程中，大脑的语言网络被激活，特别是Broca区，是一种重要的语言功能区域，参与了语言的加工、计划和执行。卒中后该区域受损，产生卒中后失语症。本研究结果显示，3组患者治疗后的听词-指图评分、视图命名评分和词图匹配评分及其反应时间与治疗前相比均得到明显改善，且B组和C组显著优于A组，B组和C组之间没有统计学差异，且B组和C组的临床总有效率显著高于A组，但B组C组临床效果相当。说明双侧半球rTMS刺激和右侧半球rTMS刺激联合常规语言功能训练可显著改善脑卒中后失语症患者的语言功能，且两者临床效果一致。其机制可能是rTMS低频刺激右侧大脑半球降低了右侧半球的兴奋性，减少其对左侧半球的抑制作用，同时rTMS高频刺激左侧大脑半球，提高了左侧大脑半球皮层的兴奋性，使得双侧大脑半球的兴奋性恢复平衡状态，左侧半球的语言功能区域得到恢复，从而改善患者的语言功能[10]。另外，rTMS低频刺激右侧大脑半球可降低相应半球的脑血流量，增加左侧大脑半球的血流量，改善左侧脑损伤后的缺血状态，重建神经网络，利于患者损伤部位及语言功能的恢复。

综上所述，在常规语言功能训练的基础上进行rTMS刺激可显著提高临床有效率，改善患者的语言能力，促进患者康复，且双侧刺激和单纯右侧刺激临床效果相当。