综述微小乳头状甲状腺癌诊断及超声刀应用

杨晓南 天津市西青医院 甲乳外科 （天津 300380）

内容提要： 微小乳头状甲状腺癌属甲状腺癌类型的一种，于临床上较为多见。而微小乳头状甲状腺癌的划分标准为：直径小于1.0cm（肿瘤结节）。本文即针对于微小乳头状甲状腺癌症为切入点，在实施外科诊治方式后，所采集到的相关数据以及取得的进展加以研究并展开综述。

微小乳头状甲状腺癌（PTMC）作为一类恶性肿瘤疾病，其所具备有的病理特性为：相较于其他癌症疾病病情进展颇慢，故而患者的生存时间相应增加，有较为良好的预后效果[1]。关于乳头状甲状腺癌症的病理特征有：为白灰色的肿瘤横、纵切面，纤维化现象出现在中心区域，几乎为实心，若为大肿瘤，则由存在囊性结构。并根据组织学特点进行划分：有多种亚型乳头状癌。包括有：弥漫硬化类型、高细胞癌类型、柱状细胞癌类型以及滤泡类型等。而就该病治疗手段的选择，截止目前，应用较广泛的莫不是外科诊治方案，例如：超声引导经皮消融术，所取得的治疗效果甚佳[2]。现笔者就在使用外科诊治方法应用于微小乳头状甲状腺癌（PTMC），就现状的查阅所得数据及相应进展情况，综述如下。

1.PTMC诊断细则

1.1 症状表现

PTMC症状表现，于临床中难以发觉，无明显特征表现，需经过检查患者机体状况方可进行初步诊断。不过，依据就诊患者的相关病史以及对体格的细致检查，对于初步诊断是极有帮助的。其中，可观察较为容易接触到小结节（位于甲状腺表面），所依据的相关标准如下[3]：1）年龄阈值于20～70岁之间；2）具有治疗病史（颈部放射线）；3）肿大的淋巴结（颈部）；4）甲状腺癌家族史（MEN2型及髓样癌）。

1.2 超声检查（甲状腺）

随着科学技术的提高，超声医学仪器在不断更新换代中，超声检查方式也更为精准、高效。在高分辨率的超声医学仪器下，甚至可对甲状腺小结节直径≥0.2cm加以实时检查[4]。而通常PTMC所体现出的特征为[5]：1）呈砂粒形状可见，结节发生有钙化现象并于结节内伴有回声；2）结节边缘粗糙，向周围延伸并润湿；3）结节内储藏有丰富血流。可综上三者进行判别，其中，需三种特征同时成立判断依据才生效。

1.3 FNAC

FNAC即超声引导甲状腺细针穿刺细胞学。在联系“1.2节”中的超声检查基础上，并经由FNAC方式进行检查。可在手术之前将可疑率尚存的小结节性质加以确定，判定其属良性还是恶性以及类型区分[6]。据相关资料显示，应用FNAC方式特异性可达到92%，具有83%的敏感性以及95%的准确性。故应用此项检查方式，对探讨敲定何种治疗方式最为妥当有一定帮助。

1.4 相关检查

在上述选取使用针对性检查方式中用以对PTMC进行诊断。还可对PTMC患者进行相关检查措施。其中措施有：MRI及CT、手术过程冷冻的切片观察以及放射性核素[7]。

2.病灶不同类型外科诊治

所患PTMC疾病，具有转移或迁移性，故针对于其病灶类型加以分类并针对性进行外科诊治，现分为原发灶以及迁移灶两类详加叙述，具体内容如下：

2.1 原发性病灶

在对PTMC进行处理时，若PTMC疾病为原发灶，美国甲状腺协会所通用的做法为侧腺叶加峡叶切除，不过需符合的几点条件为[8,9]：1）病灶属单一性；2）腺内；3）不存在颈部放射性病史者；4）未转移到颈部淋巴结。而就欧洲肿瘤内科协会处理方式于美国所通用做法无甚差别，只不过对于甲状腺癌患者患病类型加以细致的区分，在美国甲状腺协会所规定标准之上，只可因有典型乳头状癌患者、属滤泡亚型患者以及属微润湿性滤泡患者可以进行侧腺叶加峡叶切除[10]。至于PTMC患者，使用全切除术（甲状腺）仍未主要手段。就我国与欧美之间对PTMC原发灶的处理方式上有极大的不同，如对于单侧腺叶中的PTMC患者，除非满足以下几个条件方进行侧腺叶加峡叶切除。条件为：1）未转移至颈部淋巴结；2）不存在结节于腺叶中；3）不存在颈部放射性病史者（幼年）；4）考量复发危险度因素。而这种手术方式对于损伤喉返神经以及旁腺功能低下等并发症效果尚可，截止到目前，我国PTMC患者仅少数进行了甲状腺全切除术[11,12]。

2.2 转移病灶

像PTMC疾病已转移至淋巴结时，所采取的处理方式在不同国家亦有差异性。美国甲状腺协会在经诊断研究后发现PTMC中心区域淋巴结并未波及并产生侵袭情况的PTMC患者，不必对中央区域淋巴结进行扫除。如若擅自进行对中央区域淋巴结进行扫除作预防之效，所得的效果反而适得其反[13]。在病死率方面不会有相应的降低，还造成了甲状旁腺的损伤以及喉返神经损伤几率的增加。而且在经过手术之后，还会另外给予其他治疗方式，例如I治理方案，患者的治疗效果得以在一定程度上有所提高。就我国对此所执行的看法与韩国所推行的标准治疗方法极其类似，我国专家认为，不管原发灶的性质如何（即大小），对于并在同侧的中央区域的淋巴结的清扫是有必要的，但必须保证甲状旁腺以及喉返神经得以保存[14,15]。并有相关数据显示可知，对中央区域的淋巴结的清扫对于疾病的期型可进行准确的判断，从而为后续的手术治疗举措提供参考，且由于我国PTMC患者主观意愿上并不想使用I治疗方式，认为对其本身并无过多帮助，甚至产生损害[16]。

3.器械介绍

在实施手术中，相关器械的选用中，以超声刀（UHS）与高频电刀（HMES）应用较为广泛。UHS是于近些年来兴起的手术器械，兼具有切割、凝血以及分离钳等作用。通过55.5kHz的高频震荡，可使细胞小分子物质汽化、绷断，蛋白质氢键断裂，从而切开组织。还可使组织间液体形成凝块封闭血管。至于HMES，则通过对高频电流对组织进行加热，从而使组织分离或凝固。在治疗微小乳头状甲状腺癌中，均可充当极好的手术工具。在较少手术时间、快速切割、止血及降低术中出血量方面疗效确切。

4.讨论

综述上文，可知在对PTMC患者进行超声引导下经皮消融术具有一定效果，但就PTMC患者由于所犯类型的不同，所应采取的策略亦有不同，即适用的消融治疗手段不同。笔者从PTMC诊断细则、病灶不同类型外科诊治（原发性病灶、转移病灶）、新手术方法对PTMC的研究及进展进行了详细的阐述，其中，PTMC诊断细则还划分有：症状表现、超声检查（甲状腺）、FNAC以及相关检查四个小方面。

故笔者得出的思考有：临床中对于PTMC患者进行检查时，还可能产生之前并未检查有原发灶的现象或是原发灶处于良好状况下，到最终却形成有局部转移以及全身转移。故现今使用外科诊治PTMC患者仍有不足之处，还需要相关学科领域不断进步发展，为以后治疗PTMC疾病方法不断改进、不断完善提供助力。