李志道教授四肢组合穴应用经验撷英

杜 旭 ，陈泽林 ，李志道

（1.陕西中医药大学，咸阳 712046；2.天津中医药大学，天津 301617）

李志道，男，生于1941年，天津中医药大学资深教授，主任医师，硕士生导师，中国针灸学会腧穴分会副会长，天津市针灸学会常务理事，精研中医针灸教育、临床已逾50载，屡起沉疴，桃李芬芳。李教授上极医源而不泥古，中西互参而建树颇丰，尤对经络基本理论、腧穴释疑及创新、刺法精确操作等多有独到见解[1]。李教授结合自己丰富的临床经验，苦心孤诣创立四肢组合穴，法明效彰，可见一斑。笔者有幸侍诊左右，得李教授教诲，现撷其经验总结如下，以飨同道。

1 上肢组合穴

1.1 肱二头肌三针 定位于肱二头肌的肌腹中，腋前纹头与肘横纹的连线上，上四分之一与下四分之三的交点，腋前纹头与肘横纹的中点，上四分之三与下四分之一的交点。主治前臂屈曲无力，上肢痿痹，西医学中脑血管病后遗症、颅脑外伤等，可酌情选用。针刺时向肱二头肌肌腹斜刺约1寸（同身寸，下同）。

按：石学敏院士“醒脑开窍”中“下极泉”在内侧沟取穴，要求获触电样针感，并不留针，以免使上肢痉挛加剧。而李教授认为，在外侧沟中取穴，不容易刺激到神经，便于长时间留针。针刺肱二头肌肌腹，通过脊髓的初级运动中枢兴奋瘫痪肌肉，可防止废用性肌萎缩，刺激肌梭引起牵张反射，促使瘫痪肌自主性收缩，提高偏瘫侧肌力和患者运动控制能力。

1.2 肱三头肌三针 定位于肱三头肌的肌腹上，腋后纹头与肘尖之间平分四等分，上四分之一与下四分之三的交点、中点、上四分之三与下四分之一的交点，共3穴。主治肩部疾病，包括肩凝症、中风后遗症等，西医学中的脑血管病后遗症，肩关节周围炎等，可酌情选用。针刺时，直刺0.5～1.0寸。

按：李教授强调中风后遗症患者如果出现大臂伸肌肌力减弱，针刺本组穴可兴奋肱三头肌，拮抗肱二头肌，促进患者上肢肌力平衡，可与肱二头肌三针协同应用，加快肢体运动功能恢复。

1.3 前臂内、外侧六针 前臂内侧六针定位：当太渊、尺泽连线上，太渊上3寸处与尺泽四等分，中间3个等分点处取穴；当神门、少海连线上，神门上3寸处与少海四等分，中间三个等分点处取穴。前臂外侧六针定位：当阳溪、曲池连线上，阳溪上3寸与曲池四等分，中间3个等分点处取穴；当阳谷、小海连线上，阳谷上3寸与小海四等分，中间三个等分点处取穴。针刺时，斜刺或平刺1～1.5寸。进针方向应沿着三组连线向手腕部针刺。针刺过程中如针尖触及骨骼，应略改变针刺角度。主治经络所过的肢体病症，包括中风引起的上肢不遂或痿痹、手肘无力、手臂肿痛及肘关节疼痛等；西医中的脑血管病后遗症、重症肌无力、肱骨外上髁炎、肱骨内上髁炎、前臂肌肉扭伤等可酌情选用。

按：李教授依据“经脉所过，主治所及”的原则，认为前臂内、外侧六针可治疗前臂六条经脉所过的肢体病症。治疗前臂关节、肌肉的劳损和扭伤性疾病时，常采用阻力针法配合静留针；治疗重症肌无力、脑血管病软瘫期和肌张力低病症时，常采用提插捻转、重刺激、不留针或静留针的方法；当治疗脑血管病硬瘫期和肌张力增高病症时，常采用缓慢进针、轻刺激、静留针、长留针的方法。

2 下肢组合穴

2.1 股前九针 定位于在股前部，自膝关节髌骨上缘至股骨大转子连线分为4等分，每等分交界取一弧线，共三条弧线。沿三条弧线再分4等分，每等分交界处各取一穴。取穴时取仰卧位，须注意每3个穴位连线呈弧形。主治膝关节病变、膝部疼痛；四肢相关疾病，包括中风偏瘫、半身不遂、下肢乏力等。现代医学中的腰椎病、股神经痛、股外侧皮神经炎、膝关节骨性关节炎、膝关节退行性病变等病症可酌情选择此组穴。针刺时，向膝关节方向45°斜刺2.0～3.0寸，局部酸胀即可。

按：李教授认为股前九针分别刺激股四头肌股直肌、股内侧肌和股外侧肌，可促进膝关节的屈伸，有助于中风半身不遂患者下肢的恢复。如大多数膝关节骨性关节炎患者，由于膝关节的疼痛，大腿肌肉长期处于牵拉紧张状态，肌张力增高，本法对大腿部肌肉深刺、排刺，可以降低肌张力，减小股四头肌对髌骨及髌韧带的压力。

2.2 股后九针 定位于股后部，自腘横纹至臀下横纹二者内侧端、外侧端及中间分别对应连成3条竖线，每条线分为4等分，每等分与股二头肌、半膜肌、半腱肌交界处各取一穴，上、中、下各成一横线，分左、中、右三穴，共九穴。主治膝关节病变；下肢相关疾病，包括中风偏瘫、半身不遂、下肢乏力等。现代医学中的腰椎病、股神经痛、股外侧皮神经炎、膝关节炎等病症可酌情选用。针刺时，直刺或向膝关节方向45°斜刺1.5～2.5寸，局部酸胀即可。

按：李教授认为股后九针是主要针对股二头肌、半膜肌、半腱肌的排刺，主要功能是刺激股屈肌，可以增强大腿屈肌群力量，协调与伸肌群的关系，与股前九针配合使用，可共治腰部、膝关节等病变。

2.3 小腿外侧八针 定位于足三里和悬钟连线上，均分为三段，即足三里、悬钟穴及两者之间两穴，共四穴，在腓骨后缘与上述四穴相平处各一穴，两线共八穴。与悬钟相平即跗阳穴。合称为小腿外侧八针。针刺时，直刺1.0～1.5寸。针刺不宜过快、过强、过深，以免损伤血管和神经，引起腓肠肌痉挛。主治本经所过的肢体病症，包括下肢痿痹、中风下肢不遂、足内翻、足下垂、坐骨神经痛、腓总神经痛等。现代医学中的脑血管病、重症肌无力、足下垂等都可选用。

按：李教授认为足少阳经和足阳明经及其二者经筋互相牵涉，密不可分。从“筋”分布循行看，“足少阳之筋，起于小指次指，上结外踝；上循胫外廉，结于膝外廉。其支者，别起外辅骨，上走髀，……”；“足阳明之筋，起于中三指，结于跗上；斜外加于辅骨，上结于膝外廉；直上结于髀枢……其支者，结于外辅骨，合少阳”，足阳明经筋占据了足少阳经筋的位置。从“脉”及下巨虚、外丘、阳交和光明、阳辅穴的位置看，足少阳之脉：“……以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间”；足阳明之脉：“……以下髀关，抵伏兔，下入膝髌中，下循胫外廉，下足跗，入中指内间。其支者，下膝三寸而别，以下入中指外间”，足少阳经脉循行则占据了足阳明经脉的位置。故李教授临床创用小腿外侧八穴，兼顾两条经脉及其经筋，调整阴阳，治疗下肢痿痹、下肢不遂、足内翻、足下垂等疾患疗效颇佳。《席弘赋》云：“脚痛膝肿针三里，脚痛悬钟二陵三阴交”，概同此理。

3 讨论

李教授结合多年丰富的宝贵临证经验，创立四肢组合穴，主要基于以下三个方面：1）平衡阴阳，以平为期。平衡阴阳是针刺的主要作用，也是其治疗的最终目的。《灵枢·根结》云：“用针之要，在于知调阴与阳。”《素问·阴阳应象大论》云：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。《素问·至真要大论》：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”《素问·三部九候论》：“必先去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”针刺治病从诊断、辨证、治疗的各个环节，都必须细察阴阳任何一个微小的变化，分析、归纳机体和病证的阴阳，采用正确的针刺治疗，才可能取得“阴平阳秘，精神乃治”的目标。李教授认为，阴阳为一身之根本，疾病之所以产生，归根结底于阴阳失衡，其有多种具象化表现，尤以四肢部直观表现明显。如中风后遗症期患者，常呈现典型的以上肢内侧屈肌痉挛和下肢前侧伸肌痉挛为主的模式，一定程度上，与中医以四肢部内侧为阴，外侧为阳基本对应。如《难经·二十九难》云：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急，热则弛纵不收，阴痿不用，阳急则反折，阴急则俯不伸。”《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”可以认为是四肢内侧屈肌群和外侧伸肌群失去平衡。李教授针刺组合穴治疗中风后遗症的上肢痉挛，取肱三头肌三穴补阳，肱二头肌三穴泻阴，平衡“阳缓阴急”，以平为期，疗效独到[2]。2）现代医学肌腹理论。李教授从现代医学出发，以解剖学理论为基础，思路聚焦于控制机体运动功能的肌群、肌肉，主要是肌腹，因为运动关节的功能主要是通过肌腹的收缩而完成。李教授认为肌肉之间病理性的“协同”关系是关节疼痛缠绵难愈的关键因素，可通过针刺刺激来调整肌力，称之为“肌腹疗法”。即根据病症涉及的关节部位及病变，结合患者病态运动姿势，分析得出发生病理性力学变化的肌肉、肌群，再根据相应肌肉形态、功能等，确定若干有规律的穴位进行针刺治疗。本法可能与针刺捻转或提插刺激肌梭有关，通过这种特殊感受器，针刺信息传入脊髓可引起牵张反射，使瘫痪肌肉兴奋而产生自主性收缩，增强的肌力与拮抗肌重新达成平衡[3]，类似“平衡阴阳”。李教授在针刺治疗肱骨外上髁炎、膝关节等病症的诸多经验表明，采用相应组合穴可舒筋活络、解痉止痛，调节肌张力，调整各部位整体肌群的力量平衡，增加其稳定性，均疗效显著[4-6]。3）多穴组合疗效扩增效应。正如《针灸精义》云：“不知穴之配合，犹如癫马乱跑，不独不能治病，且有使病机变生他种危险之症状。”李教授针刺治疗选穴分为单穴、对穴和组合穴3类，尤其重视组合穴，对于疑难重症主张以组合穴增强疗效，有研究通过功能性磁共振成像（fMRI）观察也证实[7-9]。李教授创立的一系列组合穴以经脉、经穴为参考，骨骼、肌肉、肌群为标志，多点刺激，效应扩增，共奏良效，每每效如桴鼓[10-14]。总之，李教授创立的四肢组合穴紧紧围绕临床核心问题，融合了中西医精髓，理、法、方、穴、术均精益求精，既是李教授勤思善思，孜孜以求，不断创新的成果，也是其宝贵临床经验的总结。不断总结、完善李教授本法的思想和方法，进一步深入探讨其机制，必将对加快针灸临床创新发展有所裨益。