蒲辅周“利小便以实大便”法治疗痢疾经验采撷

鲁 军，杨东升，黄 棪，夏雪皎，周 凝，张俊杰

（浙江中医药大学，杭州 310053）

“读经典，跟名师，做临床”[1]是中医人成才的必经之路，而整理和学习名家经验亦是中医薪火相传的根本所在。蒲辅周（以下简称蒲老）从事中医临床70余年，系现代杰出中医学家，为周恩来总理的保健医生，对中医内科疾病的治疗造诣非凡。痢疾一病，病情反复，疗效欠佳，且临床多见。而蒲老治痢又有其独特的见解，疗效甚佳。笔者整理和分析了蒲老治疗痢疾的医案，现将其用药经验和学术思想总结如下。

1 病因病机

痢疾，现代医家多认为，乃由外感六淫、饮食劳倦、情志不节等，损及脾胃所引起。基本病机为邪气壅滞于大肠，滞而不行，腐而成脓。《素问·太阴阳明论》曰：“食饮不节，起居不时者……下为飧泄，久为肠澼。”指出此病与饮食、劳倦有关。《素问·至真要大论》云：“火淫所胜……民病注泄赤白，少腹痛，溺赤，甚则血便。”表明气候对此病亦有影响[2]。宋代赵佶《圣济总录》言：“今脾胃气虚，冷气乘之……大肠得冷，则不能固涩，固为泄痢。”揭示痢疾之病位在脾胃与大肠。清代陈士铎《石室秘录》说：“痢疾之症，多起于暑天之郁热，而又感以水湿雨露之气以成之。红白相见，如血如脓……里急后重，崩迫痛疼，欲下而不能，不下而不快行。”明确记载痢疾的临床表现为：里急后重，下利脓血，腹泻腹痛等。此病相当于西医学的细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎等。

2 治痢疾特点

蒲辅周治疗的痢疾主要为：中虚寒湿、湿热内蕴、木郁土壅、中气下陷4型。其特点主要体现在4个方面：1）善利小便以实大便。2）善用糖治痢。3）注重调气用小量多品之法。4）灵活调整方药剂型与服药次数。

2.1 善利小便以实大便 蒲老认为痢疾一病，虽变化多端，其治一也，当以“利小便以实大便”为第一要义，盖邪气壅滞肠中，欲出不得，取小肠“分清泌浊”之能，拟二便分消之法，使邪从小便而去，则大便自实。故蒲老以甘淡渗湿利小便、畅通三焦利小便、滋阴补液利小便、补气升阳利小便4法，散见于其医案，以示后学。

2.1.1 甘淡渗湿利小便治疗中虚寒湿型痢疾 此型痢疾，以腹痛拘急，痢下赤白黏冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘胀腹满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓等为主要表现[3]，属本虚标实，寒湿夹杂之证。治疗当分析邪正盛衰如何，而后采取相应治疗措施，切不可见虚补虚。蒲老治疗此证，若值寒湿郁积之际，即使患者已现脾虚阳衰之象，只要正气尚存，便以利小便为先，取“邪去正自安”之理。

故蒲老治此证，以人参汤为底方，重用薏苡仁、茯苓、茵陈蒿3味，以淡渗苦寒之品，行导湿下行之功。薏苡仁，性凉，味甘淡，药食两用之物。其性凉而不伤，其味淡可利水，为中虚湿盛之要药，如清代陈士铎在《本草新编》所言：“薏仁最善利水，不至损耗真阴之气，凡湿盛在下身者，最宜用之。”茯苓，除湿圣药，攻补两擅其功，利湿不伤阳，补虚不碍邪。茵陈蒿，以苦寒降泄之用，行利湿通小便之功，为治疗湿不得泄之要药。3药合用，小便利，寒湿去，痢可愈。

2.1.2 畅通三焦利小便法治疗湿热内蕴型痢疾 此型痢疾以腹痛阵阵，痛而拒按，便后腹痛暂缓，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数等为主要表现[3]。蒲老治疗此证，先察小便通利与否，以测邪之出路是否通畅。然湿热相抟，如油入面，湿为热困，最易下泄不得。邪无所出，故诸病皆起。弥救之法，当因势利导，通利小便。如此，则邪有出路，正气可安，如《黄帝内经》中言“小大不利，治其标；小大利，治其本”。

然通利之法，须循上焦气通，津液可下，中焦气壮，津液得化，下焦气化，津液乃出之理。故蒲老以甘露消毒丹加减，且重用滑石，取其畅三焦、利六腑、通阴窍之功。李时珍《本草纲目》有载：“滑石利窍，不独小便也。上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入与胃。”滑石乃金石之品，有重坠之能，取“治下焦如权，非重不沉”之意。三焦畅通，津液得下，湿热自去，痢可愈。

2.1.3 滋阴补液利小便法治疗木郁土壅型痢疾 此型痢疾以腹痛，腹泻，里急后重，便脓血，平时性情急躁易怒，舌质红，苔黄腻，脉弦数等为主要表现，乃肝胆气滞，湿热蕴肠所致，当以利小便，和肝胆为要。

蒲老治疗此证，以四逆散合香连丸加减，喜重用白芍，取其“肝脾两治，通利前后”之用，标本兼顾。白芍养阴柔肝以缓其痛，苦以降泄以散其邪。大剂量使用可凭其养阴生津之能，行滋阴利小便之法，收去邪存阴之功。白芍利小便之能，在张仲景《伤寒论》桂枝去桂加白术茯苓汤中已有体现。而张锡纯在《医学衷中参西录》中明确指出：“芍药，能收敛上焦浮越之热下行，自小便泻出。”现代实验研究亦表明白芍可能通过参与调节水道蛋白表达而发挥利尿作用[4]。小便得利，肝急得缓，土壅得疏，痢可愈。

2.1.4 补气升阳利小便法治疗中气下陷型痢疾 此型痢疾以腹痛，腹泻，里急后重，肛门有下坠感甚至脱肛，神疲乏力，舌质淡，苔白，脉弱等为主要表现。此证以正虚为主，不耐攻伐。本“正胜邪始却”之念，蒲老采用调中益气之法。

清阳在上，则浊阴自降；小便通利，则邪去正安。故蒲老以补中益气汤加减，重用黄芪、葛根。黄芪者，脾肺两补，建中益气，为肺脾气虚之要药。葛根者，直入阳明，升阳止泻，为清阳下陷之先行。此两品巧妙之处，为兼具利小便之功。如李时珍《本草纲目》记载：“黄芪可治小便不通。”而现代实验研究亦有证明黄芪、葛根具有利尿作用[5-6]。两药合用，可达利尿止泻、补气升阳之功，于中气下陷之痢疾的治疗可谓丝丝入扣。

2.2 善用糖治痢 蒲老治疗痢疾，善用红糖与白糖两味，亦为妙哉。蒲老有一家传验方，名为参连散。方中明训：痢疾白多，红糖兑服；痢疾赤多，白糖兑服。痢疾下利白多，乃因湿邪为重，病在气分，当以利湿为主。然加红糖一味，盖取其化瘀生津、散寒活血、暖胃健脾、缓解疼痛之功，以增药效。如张仲景明训：“血不利则为水。”气分之病，可取活血散瘀之药，以气血两治之法，达驱邪外出之功。

而痢疾下利红多，乃因热邪为害，病在血分，当以和血为要。然津血同源，血为热灼，伤而不复，血虚津亦亏。故加白糖一味，盖取其寒凉滋润、舒肝和中、清肺润燥、补脾生津之用，以图全功。且红白两糖皆为味甘之品，可调和口感，使患者易于服药。

2.3 注重调气用小量多品之法 “调气则后重自除”，蒲老治痢，亦用调气之法。然调气之品多温燥。蒲老认为：温热药的刚燥之性难免有伤阴之弊，砂仁、豆蔻、木香，这类药物辛温香燥，少用可以化湿悦脾，舒气开胃，用之太过则耗胃液而伤气[7]。因而，蒲老多采用小量多品之法，使理气、行气、破气为一体，以示后学。

2.4 灵活调整方药剂型与服药次数 蒲老说：“病有新久深浅，方有大小缓急，必须分别论治，灵活运用。”[7]脾胃气壮，可施以汤药；运化有力，可每日1剂。若病势已衰，当以丸药收工；如中焦无权，应嘱隔日1剂。如元代王海藏在《汤液本草·东垣用药心法》所言“汤者，荡也，去大病用之；丸者，缓也，舒缓而治之。”以丸图缓，可顾护脾胃。

3 结语

痢疾的基本病机是邪气壅滞肠中，只有祛除邪气之壅滞，才能恢复肠腑传导之职，避免气血凝滞，血络损伤，故祛邪为治本之法。然，邪滞肠腑，欲下不得，当以“利小便”为要，小便利，大便自实。蒲老以淡渗通窍利小便、畅通三焦利小便、滋阴补液利小便、补气升阳利小便等法，示于后人；同时告诫后人，脾胃为后天之本，或以丸缓治，或隔天1剂，须时时顾护。而调气之时，亦注重用小量多品之法。蒲老治疗痢疾见解独到，用药精当。值得后人细细体会，并加以运用，为今后治疗痢疾打下坚实的基础。

4 病案一则

患者男性，50岁，1960年10月28日初诊。

痢疾后，时有复发，本次下痢9日，大便有黏液而不爽，里急后重，日行4～7次，左下腹按之痛，精神疲惫，体质量减轻。小便微黄，大便化验有红白血球，未培养出细菌。舌尖红质淡，苔秽腻；脉两寸沉濡，右关沉迟，左关沉弦，两尺沉滑有力。处方：党参6 g，苍术 6 g，炮干姜 3 g，炙甘草 3 g，广皮 6 g，茵陈蒿 9 g，薏苡仁 12 g，茯苓 9 g，泽泻 3 g，肉桂（去皮后入）9 g。3剂，加红糖少许，兑服。

10月31日二诊：药后大便稀溏情况改善，便次减少，黏液减少。仍有腹胀，下坠感。舌质正红，舌苔已退净；脉缓有力。原方继服3剂。而后以丸剂收功。处方：党参30 g，白术30 g，炮干姜3 g，炙甘草15 g，肉桂（去皮）6 g，花槟榔 15 g，炒枳实 15 g，木香9 g，云茯苓 60 g，炮川楝子 15 g，乌药 15 g，小茴香（盐水炒）6 g，砂仁15 g。研末，炼蜜为丸，每丸6 g。早晚各服1丸，温开水下。

按：此例属中虚寒湿型痢疾。正气尚存，寒湿为患，当以利湿为主，故蒲老重用薏苡仁、茵陈蒿、茯苓等，通利阴窍，使湿邪从小便而解；再辅温中健脾，以人参汤加味；此处加红糖少许，取其活血消瘀、缓急止痛及调和口感之功，以增药效。若湿邪已去，当以调脾为主；若再用通利，恐药过病所，伤气耗津，变证蜂起。故重用党参、茯苓、白术变汤剂为丸药，顾护中焦。“调气则后重自除”，然调气之品多温燥，少用可以悦脾化湿，多用则损津耗液，故小量多品诚为良法。