围术期血液稀释对高原高血红蛋白血症生命体征的影响

张茂荷 牟朝霞 陈体仙

[摘要] 目的 研究高海拔地区高原高血红蛋白血症围术期血液稀释对生命体征的影响。 方法 方便选择2012年5月—2016年5月世居迪庆州香格里拉高海拔地区居民，拟行腹腔镜胆囊切除术患者105例，分为血红蛋白正常组（N组=35例），高血红蛋白80例，高血红蛋白者分为高血红蛋白血液稀释组（SH组=35例）、高血红蛋白血液未稀释组（NH组=35例），SH組于术前3 d采用放5%循环血量（8 mL/kg），同时补充复方氯化钠液20 mL/（kg·24 h）（晶体胶体=2∶1）。 结果 血液稀释前， SH组和NH组患者血红蛋白（Hb）、红细胞血球压积（HCT）、全血高切粘度（WBHSV）、全血低切粘度（WBLSV）明显高于N组（P<0.05）;血液稀释后，SH组患者血红蛋白（Hb）、红细胞血球压积（HCT）、全血高切粘度（WBHSV）、全血低切粘度（WBLSV）明显高于N组，但明显低于NH组（P<0.05）;术中和苏醒期，与N组比较，NH和SH组患者血压、心率明显升高，与NH组比较， SH组患者血压、心率则明显降低（P<0.05）;与N组（20.00%）相比，NH组患者苏醒期脱氧后SPO2<86%的发生率（85.71%）明显增高;与NH组比较，SH组患者苏醒期脱氧后SPO2<86%的发生率（48.57%）则明显下降（χ2=30.425， P<0.01）。3组患者术中吸纯氧（SPO2>95%）和心律失常事件发生率分别为100.00%、88.57%、100.00%，2.86%、11.43%、5.71%，组间差异无统计学意义（P>0.05）;NH组患者术后伤口恢复时间较长（F=20.000，P<0.01）。 结论 术前血液稀释能降低高原高血红蛋白血症，并可明显减少患者术中和术后的血流动力学波动，并能明显改善患者术后苏醒期的氧合及恢复。

[关键词] 围术期;血液稀释;高原高血红蛋白血症;生命体征

[中图分类号] R55          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（a）-0057-04

Effect of Perioperative Hemodilution on Vital Signs of High Altitude Hemoglobinemia

ZHANG Mao-he1， MOU Zhao-xia2， CHEN Ti-xian3

1.Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China; 2. Dali University Library， Dali， Yunnan Province， 671003 China; 3.Department of Blood Transfusion， the First Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan Province， 671000 China

[Abstract] Objective To study the effect of perioperative hemodilution on vital signs in high altitude hyperglycemia in high altitude areas. Methods From May 2012 to May 2016， 105 people were Conveniently selected into the study in the high-altitude area of Shangri-La， Diqing Prefecture of Yunnan Province. They were divided into 120 patients with laparoscopic cholecystectomy， which were divided into normal hemoglobin group （N group=35 cases） and hyperhemoglobin in 80 cases. Hyperhemoglobin was divided into high hemoglobin hemodilution group （SH group=35 cases）， high hemoglobin blood undiluted group （NH group =35 cases）， and SH group received 5% circulating blood volume （8 mL/kg three days before surgery）， supplemented with compound sodium chloride solution 20 mL/（kg·24 h） （crystal colloid = 2∶1）. Results Before hemodilution， hemoglobin （Hb）， erythrocyte hematocrit （HCT）， whole blood high-viscosity （WBHSV）， and whole blood low-cut viscosity （WBLSV） were significantly higher in the SH group and the NH group than in the N group （P<0.05）; after hemodilution， hemoglobin （Hb）， erythrocyte hematocrit （HCT）， whole blood high-viscosity （WBHSV）， and whole blood low-cut viscosity （WBLSV） were significantly higher in the SH group than in the N group， but significantly lower than In the NH group （P<0.05）; compared with the N group， the blood pressure and heart rate of the NH group and the SH group were significantly higher than those of the NH group. Compared with the NH group， the blood pressure and heart rate of the SH group were significantly lower （P<0.05）; Compared with N group （20.00%）， the incidence of SPO2<86% （85.71%） in the NH group was significantly higher after deoxygenation during the recovery period; compared with the NH group， the SH group had SPO2<86% after deoxygenation incidence during the recovery period （48.57%） decreased significantly （χ2=30.425， P<0.01）. The incidence of pure oxygen in the three groups of patients with intraoperative （SPO2>95%） and the incidence of arrhythmia events were 100.00%， 88.57%， 100.00%， 2.86%， 11.43%， and 5.71%， respectively. There was no statistically significant difference between the groups （P>0.05）; patients in the NH group had a longer recovery time after surgery （F=20.000， P<0.01）. Conclusion Preoperative blood dilution can reduce high altitude hemoglobinemia， and can significantly reduce the hemodynamic fluctuations during and after surgery， and can significantly improve the oxygenation and recovery of patients after surgery.

[Key words] Perioperative period; Hemodilution; High altitude hyperhemoglobinemia; Vital signs

血红蛋白（hemoglobin，HGB）是红细胞的运载蛋白，其主要作用是摄取肺部大量的氧，并向机体各部输送氧，血红蛋白对氧的结合、储存、运输、释放具有重要的生理作用。人在海拔3 000 m以上高原地区可发生低张性缺氧，在高海拔地区世居或长期居住高原的人，由于高原特殊的气候、地理和饮食结构，高原人体内红细胞增多，变形能力下降、血红蛋白代偿性增加、血液黏稠度增高、血流阻力增大、微循环障碍，造成血液呈高凝状态，血管内血液流动不畅导致患者缺氧性损伤，尤其脑、心肺、肝、肾等耗氧较多的脏器损伤严重，严重者心脑血管栓塞而猝死，并且发病率随海拔的升高而升高[1]。该文，于2012年5月—2016年5月选取世居迪庆州香格里拉（海拔3 300 m）105例患者为例展开研究，高海拔导致的高血红蛋白血症对全身多器官的明显影响，增加患者围手术期风险。因此，提高手术期安全，改善长期转归，成为当前最大的社会需求。

1  资料與方法

1.1  一般资料

该研究经医院伦理委员会同意通过，所有受试者均予以告知同意并签署知情同意书。方便选取在该院择期行腹腔镜胆囊切除术的患者共105例，年龄25～45岁，体重48～85 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：重要脏器功能显著异常，如心、肺、肝、肾、凝血功能异常，糖尿病，高脂血症，电解质紊乱，神经精神疾病，特殊用药史（如服用抗凝药）;术中因失血输注胶体和/或输血患者;改变手术方式者。105例患者分为3组，分组的标准：血红蛋白正常组男性血红蛋白≤180 g/L，女性≤170 g/L，该组35例;高血红蛋白组70例，男性﹥180 g/L，女性﹥170 g/L，随机分成两组，每组35例，3组男女比例均等。血红蛋白正常组（N组=35）、高血红蛋白血液稀释组（SH组=35），高血红蛋白血液未稀释组（NH组=35）。3组患者性别、年龄、既往史、术前禁食水时间、差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2  主要仪器

Fabius Tiro（Dr？覿ger 公司德国）麻醉机;Benveiew T8（深圳迈瑞公司中国）监护仪;双道微量靶控输注泵WZS-50F6（浙江史密斯医学仪器有限公司中国）。

1.3 方法

患者入室后接Benveiew T8（深圳迈瑞公司中国）监护仪监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。开放外周静脉，输注复方氯化钠液10 mL/（kg·h）。患者静卧10 min后，记录血压（BP）、心率（HR）作为基础值。麻醉诱导：均选择全凭静脉麻醉诱导插管，吸氧流量2 L/min。分为3组： 血红蛋白正常组（N组=35），高血红蛋白80例，随机分为高血红蛋白血液稀释组（SH组=35），该组于术前3 d采用放循环血量（8 mL/kg计算）的5%，同时补充复方氯化钠液（b13071603）20 mL/（kg·24 h）（晶体∶胶体=2∶1）、高血红蛋白血液未稀释组（NH组=35）。诱导时3组均静脉注入地塞米松（1305031）10 mg、咪达唑仑（H10980025）0.025 mg/kg、舒芬太尼（H20054171）0.4 μg/kg、1%丙泊酚（H20030115）2.5～3 mg/kg、顺式阿曲库铵（H20060869）0.3 mg/kg、2%利多卡因（31808131）1.0 mg/kg;术中以七氟醚（18101331）吸入复合舒芬太尼、顺式阿曲库铵静脉注入维持麻醉及肌松：吸氧流量2 L/min，七氟醚3%～3.5%吸入，舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg、顺式阿曲库铵0.03～0.04 mg/kg，根据麻醉深度单次静脉注入维持麻醉效果及肌松。3组均于手术结束前20 min停止七氟醚吸入，静脉注入舒芬太尼0.2 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg静脉注入1～2次;术中输给复方氯化钠液，以10 mL/（kg·h）计算，3组均不给予胶体静滴（对术中失血较多者予以补充胶体和/或红细胞维持循环并不再纳入试验）。手术持续时间1～2 h。所有患者手术均顺利完成，苏醒无烦躁拔管入PACU，生命体征恢复平稳后安返病房。术后无镇痛药及镇痛泵。观察患者术前吸空气SPO2、HGB、HCT、全血粘度、BP、HR及术中SPO2、BP、HR、心律失常、出血量;术后PACU停留时间、脱氧SPO2、吸氧SPO2、BP、HR、心律失常;术后伤口恢复时间、再次手术及死亡情况。

1.4  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用例或例（%）表示，两组间的计数资料采用χ2检验或非参数检验，检验水准为α=0.05，P≤0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  术前

各组患者血液稀释前血压、心率差异无统计学意义（P>0.05）。N组与NH组、SH组相比，血液稀释前NH组、SH组血红蛋白、红细胞血球压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显高于N组，差异有统计学意义（P<0.05），血液稀释后NH组血红蛋白、红细胞血球压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显高于SH组及N组，且SH组稀释后血红蛋白、红细胞血球压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显低于稀释前，差异有统计学意义（P<0.05）;术前唇、指甲颜色N组与NH组、SH组比较差异有统计学意义（P<0.05），NH组与SH组发绀明显，NH组与SH组差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  术中

NH组、SH组与N组比较，血压、心率情况差异有统计学意义（P<0.05）;术中吸纯氧SPO2>95%、心律失常情况比较差异无统计学意义（P>0.05）;术中失血量有差异，N组失血最少，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  麻醉苏醒室

NH组、SH组与N组比较，血压、心率数值相对较高（P<0.05）;面罩吸氧3 L/min（SPO2>95%）例数比较差异无统计学意义（P>0.05）;PACU脱氧5 min（SPO2<86.00%）例数，NH组30例（85.71%），明显高于N组、SH组（P<0.05），NH组在PACU停留时间比N组及SH组更长（P<0.01），心律失常发生率差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4  术后恢复

NH组术后伤口恢复时间比N组及SH组长（P<0.05），术后死亡例数及再手术例数比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

世居高海拔藏族比平原人群均有较高的血红蛋白[2]，高原世居者因慢性缺氧常形成高血红蛋白血症，而高血红蛋白血症患者围术期的影响鲜有报道。该研究中发现，部分高原患者的血红蛋白、红细胞压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显增高，这可能导致患者血流缓慢，加重组织缺血缺氧损伤，低氧引发的恶性循环导致应激反应被过度激活，心肺等脏器受损。而手术和麻醉状态下，患者的缺氧和脏器受损可能进一步加重。

为改善高血红蛋白血症导致的脏器损伤及围术期安全管理，该研究进行术前血液稀释，各组患者血液稀释前血压、心率差异无统计学意义（P>0.05）。N组与NH组、SH组相比，血液稀释前NH组、SH组血红蛋白、红细胞血球压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显高于N组，差异有统计学意义（P<0.05），血液稀释后NH组血红蛋白、红细胞血球压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显高于SH组及N组，且SH组稀释后血红蛋白、红细胞血球压积、全血高切粘度及全血低切粘度明显低于稀释前，差异有统计学意义（P<0.05）;术前唇、指甲颜色N组与NH组、SH组比较差异有统计学意义（P<0.05），NH组与SH组发绀明显，NH组与SH组差异无统计学意义（P>0.05）。提示高血红蛋白组对患者的氧合功能有影响。高血红蛋白血液稀释还能改善出血，石泉贵等[3]研究报道，高原红细胞增多症（HAPC）者其凝血活酶时间（APTT）、凝血时间（TT）、纤维蛋白原（Fbg）水平分别为（54.7±4.13）s，（16.3±1.4）s，（2.41±0.64）g/L明显高于同海拔的健康人群（48.3±3.91）s，（13.3±3.2）s，（2.17±0.33）g/L。高凝消耗凝血因子，反过来影响凝血功能，出血增加，这与该研究中高血红蛋白血液未稀释组（NH组）患者出血增加相一致， 血红蛋白正常组与高血红蛋白血液稀释组术中出血少，N组失血最少即（N组（80±20）mL、NH组（150±50）mL、SH组（100±30）mL，差异有统计学意义（F/Fisher=43.618，P=0.000 <0.05），说明高原高血红蛋白对凝血有影响，血液稀释有利于凝血功能。各组患者术中基本生命体征差异比较，NH组、SH组与N组比较，血压、心率情况有差异;术中吸纯氧SPO2>95%、心律失常情况比较差异无统计学意义（P>0.05）;提示高血红蛋白血液未稀释组对心脏、血管均有影响，血红蛋白正常组与高血红蛋白血液稀释组减少心脏做功，有利于保护心脏功能。

麻醉苏醒阶段，各组患者在PACU基本生命体征的差异比较，患者在PACU血压、心率比较有差异，NH组、SH组与N组比较，血压、心率数值相对较高，提示高血红蛋白组对血压、心率有影响。面罩吸氧3 L/minSPO2>95%例数比较差异无统计学意义（P>0.05），这与随着海拔的增加，大气压和氧分压逐步降低，海拔3 000 m以上大气氧分压进一步降低可造成机体低氧性缺氧，机体氧分压及氧饱和度降低[4]相一致。而血液稀释促进血液循环，增加患者氧合，有利于组织摄氧。NH组在PACU停留时间比N组及SH组更长，说明高血红蛋白组对心肺功能有影响;心律失常发生率差异无统计学意义（P>0.05）。说明高血红蛋白血液稀释组提升患者生命体征的稳定。

在术后恢复方面，患者入病房至出院基本情况比较显示，术后伤口恢复时间NH组比N组及SH组长，提示高血红蛋白血液未稀释组影响伤口恢复，而高血红蛋白血液稀释组能提升患者伤口恢复。高血红蛋白血还可致脑梗死，血红蛋白水平与缺血性卒中危险因素之间呈正性线性相关[5]，这可能影响患者远期生存情况，考虑患者因心、脑血管意外致呼吸心跳骤停死亡。因此降低血红蛋白可能对患者的恢复和远期生存率有影响。有研究发现围术期加强SPO2监测有助于早期发现低氧血症，虽不能降低术后并发症的发生率[6]，但SPO2下降与心肌缺血发生率显著相关，早期发现SPO2与心率的恶化可减少抢救事件及医疗升级需求（如ICU的转入）[7-8]。

苏晓艳等[9]研究中观察快速降低血红蛋白法在中重度阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血红蛋白血症患者治疗中的作用，发现与单纯CPAP治疗的对照组比较：CPAP和降低血红蛋白治疗的观察组最长呼吸暫停时间、ESS评分下降;血气氧分压、夜间最低血氧饱和度上升;头昏、胸闷、发绀等症状缓解;而AHI差异无统计学意义（P>0.05）;治疗24周后，观察组患者多项指标与对照组比较均差异显著。由此可见，快速降低高血红蛋白对于中重度阻塞性睡眠呼吸暂停合并高血红蛋白血症患者的治疗效果良好。这均提示血液稀释可能有利于高原地区高血红蛋白患者的围术期管理。

该文中心律失常、紫绀和SPO2的对比资料目前国内外均无报告，有关高原高血红蛋白血症血液稀释的参考文献也很少。而且该研究因实验限制，未能检测患者的代谢、摄氧情况。此外缺乏患者长期随访的数据，没有监测血液稀释对患者远期生存率的影响，这在以后的研究中将进一步完善。并设想是否对高原人群进行医学治疗辅助食物养生的综合预防，达到血液稀释，降低高血红蛋白，创建一个世居高海拔人群血液稀释、低氧适应的内环境，对提升高原人群的平均寿命有重要的意义[10]。

综上所述，通过血液稀釋使高血红蛋白血症患者的血红蛋白、血球压积下降，血液黏滞性降低，改善了重要脏器的血运及氧供，提升SPO2，改善患者的氧合，促进患者伤口恢复，这为高原地区高血红蛋白血症患者的围术期管理提供了一个新的思路。

[参考文献]

[1]  马婕，崔森，冀林华，等. 高原红细胞增多症发病基因的研究进展[J].山东医药，2017，57（10）：112-113.

[2]  Yaoxi He，Xuebin Qi，Ouzhuluobu，et al.Blunted nitric oxide regulation in Tibetans under high-altitude hypoxia[J].National Science Review，2018，5（4）：516-529.

[3]  石泉贵，冯东方，陈芳芳.高原红细胞增多症患者凝血指标的变化观察[J].国际检验医学杂志，2015，37（10）：1385-1386.

[4]  郭曲练，姚尚龙.高原地区病人的麻醉.临床麻醉学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2011.

[5]  马晓燕，刘淑敏.高原地区血细胞VHL基因变化与红细胞增多症的相关性分析[J].国际检验医学杂志，2019，40（2）：253-256.

[6]   谭奇，吴萍.高原红细胞增多症中西医研究现状[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（7）：51-53.

[7]  邓小明，曾因明，黄宇光，等.米勒麻醉学[M].8版. 北京：北京大学医学出版社，2017.

[8]  王曙光，李继志. 高原红细胞增多症发病高危因素及其治疗的研究进展.临床合理用药，2016，9（10c）：178-179

[9]  苏晓艳，惠培林，马薇，等.改善高血红蛋白对中重度OSA的疗效研究[J].世界睡眠医学杂志，2019，6（3）：261-263.

[10]  格桑顿珠，侯继广，常春超，等.高原地区高血压脑出血与高原性红细胞增多症的关系研究[J].西藏科技，2018（11）：51-53.

（收稿日期：2019-08-06）