卵泡期联合黄体期促排卵对卵巢低反应患者活产率的影响

韦立红，马文红，李忻琳，唐妮

(柳州市妇幼保健院生殖助孕中心，柳州 545001)

欧洲人类生殖与胚胎协会(The European Society for Human Reproduction and Embryology，ESHRE)将IVF中的卵巢低反应(POR)定义为至少具有以下三个特征中的两点：(1)高龄或具有POR的危险因素；(2)既往POR病史；(3)异常卵巢储备[1]。其占IVF女性的9%～24%，此类患者一般为高龄患者，卵巢储备差。如何在最短时间内尽可能获取更多的胚胎成为决定促排卵方案的关键。近年来，同一月经周期卵泡期联合黄体期促排卵在POR患者中的应用逐渐增多，有研究发现黄体期促排卵所得胚胎的着床率显著高于卵泡期胚胎[2]，也有研究发现无显著性差异[3]。而黄体期促排卵对POR患者活产率的影响报道较少。本研究旨在探究对于POR患者，同一月经周期卵泡期联合黄体期促排卵相对单纯卵泡期促排卵对其活产率的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2014年1月至2016年12月于我中心行体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)的713例POR患者的临床资料，共713周期，每例患者入组1次。根据用药方案将患者分为2组：单纯卵泡期行微刺激方案组(单纯组，553例患者，553周期)，同一月经周期行卵泡期微刺激方案联合黄体期促排卵组(联合组，160例患者，160周期)。

纳入标准：(1)年龄≥40岁；(2)前次卵巢刺激周期卵巢低反应(常规长方案获卵数≤3个)；(3)窦卵泡计数(AFC)≤6。所有患者体重指数(BMI)在18～28 kg/m2之间，排除复发性流产、宫腔粘连病史、生殖道畸形、子宫内膜异位症及输卵管积水未行结扎患者。

二、促排卵方案

1.卵泡期微刺激方案：月经第2天或第3天开始口服来曲唑(LE，江苏恒瑞)2.5 mg/d或克罗米芬(CC，塞浦路斯高特制药)50 mg/d，连续5 d，根据患者基础血清FSH情况，同时或服完药后给予肌注HMG(珠海丽珠制药)75～150 U/d，当两个主导卵泡直径达到18 mm或一个主导卵泡直径达到20 mm时给予10 000 U HCG；若患者继续进入黄体期促排卵，则给予0.1 mg GnRH激动剂(注射用醋酸曲普瑞林，益普生，法国)。

2.黄体期促排卵方案：在取卵后1 d(或早发排卵后)开始口服来曲唑2.5 mg/d或CC 50 mg/d，连续5～7 d，同时肌注HMG 225 U/d。5～7 d后开始监测卵泡生长，后每2～4 d阴道B超监测卵泡生长。当主导卵泡≥12 mm时停止使用LE/CC。在刺激第12天主导卵泡仍<14 mm时每日开始服用10 mg醋酸甲羟孕酮(MPA，浙江仙琚制药)。当两个主导卵泡直径达到18 mm或一个主导卵泡直径达到20 mm时给予10 000 U HCG。

三、胚胎培养及移植

诱发卵泡成熟后36～37 h在阴道B超下穿刺取卵，根据精子参数及既往受精史行常规IVF 或ICSI后行胚胎培养。

受精卵在37°C含有6% CO2及5%O2的环境下使用G 1.5与G 2.5序列培养液培养(Vitrolife，瑞典)。在受精的第3天，胚胎根据卵裂球的数目及形态、碎片的程度根据Cummins标准来分级、评分[4]。在单纯组行鲜胚移植或冷冻，联合组行全胚冷冻，下一周期行胚胎解冻移植(FET)。

FET的内膜准备行自然周期、促排卵周期或激素替代周期(HRT)方案。在HRT方案中，月经第3天开始服用4～6 mg/d戊酸雌二醇(拜尔，德国)。当内膜厚度≥8 mm 时，开始加用60 mg/d黄体酮肌肉注射直至移植后第14天，黄体酮注射后第4天行胚胎移植。

所有患者均移植第3天卵裂期胚胎。最大移植胚胎数目为3个。在胚胎移植后，自然周期/促排卵周期每日口服黄体酮(地屈孕酮，20 mg，Bid)，HRT周期每日肌注黄体酮60 mg/d。移植后14 d测血β-HCG确定是否妊娠，移植后35 d超声检查宫内孕囊以确定临床妊娠。如果妊娠确立，黄体酮持续使用至孕8～10周。

四、观察指标

收集患者一般临床资料，如年龄、不孕年限、体重指数(BMI)、基础激素(FSH、LH、E2)水平、基础AFC(联合组AFC计为月经期AFC数目)等；比较两组间每周期无可移植胚胎周期取消率、获卵数、受精率及可利用胚胎数。

最终观察指标为：每起始周期的累积临床妊娠率[(宫内妊娠+宫外妊娠)患者数/起始周期数]、异位妊娠率(宫外妊娠患者数/起始周期数)、流产率(流产患者数/起始周期数)及累积活产率(具有活产的患者数/起始周期数)；其中起始周期数在联合组中每月经周期(卵泡期微刺激+黄体期促排卵)计为1个起始周期。

五、统计学分析

结 果

一、两组患者临床特征比较

两组患者间平均年龄、BMI、不孕年限、不孕原因、基础激素水平(FSH、LH、E2)、AFC均无显著性差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者促排卵及受精结局比较

两组患者ICSI率相似(P>0.05)；单纯组获卵率及受精率均显著高于联合组(P<0.05)，而同一月经周期获卵数及可利用胚胎数均显著低于联合组(P<0.05)；两组间优质胚胎率无显著性差异(P>0.05)；单纯组因无可移植胚胎取消周期率显著高于联合组(31.3% vs. 15.6%)(P<0.05)(表2)。

表1 两组患者基础特征及促排卵结局比较[(-±s)，%]

表2 两组患者促排卵及受精结局比较[(-±s)，%]

注：与联合组比较，*P<0.05

三、两组患者每起始周期累积临床结局比较

本研究以每起始周期为分母计算，单纯组累积临床妊娠率显著低于联合组(13.6% vs. 20.0%)(P<0.05)；累积活产率也低于联合组(10.7% vs. 15.6%)，但差异无统计学意义(P>0.05)；两组间异位妊娠率及流产率均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

四、两组患者去除有胚胎但未移植患者后每起始周期累积临床结局比较

单纯组46例患者、联合组19例患者有胚胎但从未移植。去除以上患者，单纯组累积临床妊娠率显著低于联合组(14.8% vs. 22.7%，P<0.05)；累积活产率低于联合组(11.6% vs. 17.7%)，但无显著性差异(P>0.05)；两组间异位妊娠率及流产率均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表3 两组间每起始周期临床结局比较[n(%)]

注：与联合组比较，*P<0.05

表4 去除有胚胎未移植患者两组间每起始周期临床结局比较[n(%)]

注：与联合组比较，*P<0.05

讨 论

本研究比较了在POR患者中单纯卵泡期微刺激方案(单纯组)与卵泡期微刺激方案联合黄体期促排卵(联合组)的临床结局，发现联合组获卵数及可利用胚胎数显著高于单纯组，周期取消率明显降低；累积临床妊娠率明显升高，累积活产率具有升高的趋势。

对于POR患者，使用卵泡期联合黄体期促排卵可在同一月经周期连续取卵两次，增加了获卵数与可利用胚胎数，从而降低了无胚胎移植的发生率。且相对于卵泡期促排卵，黄体期促排卵可获取更多的卵母细胞。因黄体分泌的孕酮及抑制素A抑制了优势卵泡的发育，外源性Gn可引起一组卵泡的同步生长[5]。因此，黄体期的卵巢刺激可获得更多的卵母细胞，既往的研究也证实了这一点[6-8]。我们的数据也发现，联合组同一月经周期黄体期所获卵母细胞数及可利用胚胎数均明显高于卵泡期(数据未显示)。

卵泡发育的波状理论认为黄体期的窦卵泡不一定走向闭锁，经过外源性刺激之后可发育至成熟。这已经在人类及动物中得到证实[9-10]。并且越来越多的研究发现黄体期卵母细胞质量与卵泡期无差异。Kuang等[11]2014年研究报道在POR患者中使用联合刺激(卵泡期+黄体期刺激)方案每移植周期胚胎着床率、临床妊娠率、继续妊娠率分别为36.6%(15/41)、56.5%(13/23)、47.8%(11/23)。Jin等[3]发现对于POR患者，卵泡期联合黄体期可明显增加每周期的获卵数及可利用胚胎数，但每移植周期的胚胎着床率、临床妊娠率与卵泡期促排卵相比无显著性差异；刘英等[12]研究发现黄体期促排卵与卵泡期促排卵所得胚胎的着床率及妊娠率均相似；Ubaldi等[13]的研究也发现黄体期所得胚胎与卵泡期相比整倍体率无明显差异。我们的研究数据也表明黄体期所得胚胎种植率及临床妊娠率均与卵泡期无明显差异(数据未显示)。虽然已经较多的研究发现卵泡期联合黄体期促排卵可显著提高POR患者每周期的获卵数及可利用胚胎数[6-8]，每移植周期的胚胎种植率及临床妊娠率无显著性差异[3，12]，但研究的移植周期数均较少，每组移植周期在20～56之间，并且很少有关于卵泡期联合黄体期促排卵对POR患者累积妊娠率及活产率的影响。本研究分析了713例患者713周期的患者资料，使用每周期的累积临床妊娠率及活产率为观察指标，发现联合组累积临床妊娠率显著高于单纯组(22.7% vs. 14.8%，P<0.05)，累积活产率较单纯组有升高的趋势(17.7% vs. 11.6%)，但未达到统计学差异(P>0.05)，考虑与POR患者本身临床妊娠率较低、需要更大的样本量来达到累积活产率的显著性差异等相关。本研究发现在相同的时间跨度内，联合组可显著增加POR患者的累积临床妊娠率，提高累积活产率，说明卵泡期联合黄体期促排卵方案为POR患者争取了宝贵的时间。

本研究发现联合组的获卵率显著低于单纯组，原因可能与同一月经周期反复取卵有关，因卵泡期取卵后黄体囊肿形成，在后续黄体期取卵的过程中易将黄体囊肿误作卵泡。我们还发现联合组受精率降低显著，经过进一步分析，我们发现在联合组中，受精率的降低主要是因为卵泡期卵母细胞的受精率明显降低，黄体期所得卵母细胞与单纯组无明显差异(数据未显示)，这与李冬宏等[14]的研究结论一致，说明在卵泡期取卵结局欠佳的情况下，继续黄体期促排卵可降低患者后期无可移植胚胎率，从而显著增加每起始周期的临床妊娠率，提高活产率。

本研究存在一定的缺陷。首先，这是一个回顾性的分析，不能排除其它方面的混杂因素，卵泡期取卵后是否继续进入黄体期促排卵取决于患者；其次，单纯组纳入了553例患者553周期，联合组纳入了160例患者160周期，相对于单纯组，联合组患者数量较少；最后，有部分患者至今未完成所有胚胎移植。

总之，相对单纯卵泡期微刺激促排卵，卵泡期微刺激促排卵联合黄体期促排卵可明显增加每周期的获卵数、可移植胚胎数，降低周期取消率；黄体期卵母细胞具有与卵泡期卵母细胞相似的受精率、胚胎着床率及活产率。联合促排卵可明显增加POR患者每起始周期的累积临床妊娠率，提高活产率。对于卵泡期获卵情况较差的POR患者，卵泡期微刺激方案联合黄体期促排卵是一个更好的选择。