张德庆“全生命周期的十个精准” 暨《全生命周期史记》医疗方案可行性报告

张德庆 张维峰 张维芝

（沂水县院东头镇院东头村卫生室 山东 临沂 276419）

国家首届医师节当天，在《人民日报》头版刊发《一家四代 守护乡亲健康》，以图片新闻形式宣传了我一家四代的典型事迹。新华社连续推出4篇稿件，深入报道我们一家扎根沂蒙山区，服务群众健康70年的感人故事，宣传了最基层乡村医生心存大爱、救死扶伤、甘于奉献的精神风貌。新华社客户端策划刊发《看病讲良心 坚决不让老百姓多花钱——三代乡医的暖心故事》，稿件上线不到一天浏览量已超过100万人次，其他媒体也进行了大量转载，在社会上引起良好反响。

作为一名“四代行医”的医学世家传承人，一位有爱心、有良心、有医德的乡医，我凭借20多年服务于基层的医学实践经验和造福患者的目的，于2016年确定完善了“全生命周期的十个精准”医疗方案。这套方案依托世界精准医疗推广与互联网大数据，是以“优生优育”为起点，遵从“未病先防”、“既病防变”的医学理念，制定完成的一整套人类的《全生命周期史记》。

该方案从十个不同、却十分精确的角度，相辅相成的寻找着人民群众致病的原因和治疗的靶点。成功启动该方案，不但是积极主动的响应国家“十三五”科技发展重大专项“精准医疗计划”，更重要的是能够系统完善的记录人民群众终身的身体状况。可以说，这是一条贯穿起大众群体从“生”与“死”的健康线。

以下内容是我向大家汇报的“全生命周期的十个精准”具体方案：

（1）精准宣教。精准医疗是跨时代的新医疗理念，与之相关的许多新知识、新概念、新技术很多都不为大众所知，因此宣传普及尤为重要。

内容精细：通过精选、精修、精确的内容，以及人民群众喜闻乐见的各种文体形式，将精准医疗的概念和意义推而广之，让广大群众从“本质”上认识精准医疗对人生健康所起到的重大意义。

广而告之：宣传途径要“广”，要充分利用便捷的互联网信息传播途径，针对“老中青”不同年龄段的阅读习惯，通过与生活息息相关的报纸、网站、微信、微博等途径，精准宣传新时代精准医疗的相关优势。最终达到以全新的精准医疗理念代替小病乱吃药，大病住医院的传统就医陋习。

（2）精准建档。完善的医疗个人档案是精准医疗的大前提，它能够搭建起医患之间沟通的桥梁，让医生准确的了解患者的身体素质和健康状况，达到精准医治的效果。

建档对象：起步阶段，在安全为先、保护隐私的原则下，建档对象主要针对年满十八岁以上的成年人。建档前，要按照人群居住所在地的区域进行精准分类，再通过体检筛查的方法，扎实做好医疗查体标准档案工作。

具体方法：在确定数据库的同时，由相关部门设计一本大小便于携带的《全生命周期健康体检诊疗史记》，编号可根据身份证信息登记，专人专号，终身制。过渡时期的手册可以设计成能够记录10年的页数，等该方案步入正轨后，逐渐改为百年制。

保持方法：该《诊疗史记》由个人保存，于各级医院数据库备案。它可用于医院挂号、体检、诊治，也可在上学、就业、当兵、出国留学、乘坐飞机高铁时做身份证明，其与身份证具有同等的功用。遗失后可根据大数据库记录申请补办，工本费10左右即可。去世后，该《诊疗史记》由国家公共卫生档案馆收藏，国家相关部门可以查询该数据库。

注意事项：在完善个人档案时，要严格根据体检实际情况，进行标准、规范、完善的个人信息登记。在过渡期后，由接生医院或乡镇医院、卫生室，以及医院门诊统一登记后，随出生证明一同发放。

（3）精准孕育。新生命的健康，不止关系到家庭幸福，更涉及国家建设的后备力量的壮大。故而，精准孕育为“十精准”中重要的一环。

备孕期：对于正处在待孕期的年轻父母，专业医护工作者根据备孕群体在个人医疗档案中身体健康状况的记录，结合查体后的相关数据，科学精准的测算出最佳孕育状态。若不适合怀孕者，可在专家的指导下，合理高效地把身体调整至最佳状态。与此同时，还要对备孕群体的家庭经济情况做精准调查。对于家庭困难的少数群体，在结合精准扶贫政策的同时，亦可利用中医药“简便廉验”的特点，双管齐下的做好医疗扶贫工作。

孕期护理：根据当事人的孕期医疗档案记录，和胎儿不同时期的发育特点，有“靶点”的进行孕中检查和指导工作，防微杜渐的预防“死胎”及“坏胎”的形成。最后，要以专业的素养、技术与经验，做到精准测算预产期，做好母婴平安的分娩工作。

新生儿护理：做好新生儿的《诊疗史记》登记工作；对产妇与婴儿因人而异的做好康复与护理的指导工作，其中包括心理康复、饮食调理，以及用药等详细周到的指导工作。

（4）精准预防。“防患于未然”是健康人群对于医学保健的最佳选择，也是“治未病”的精髓之所在，而其存在的基础就是精准预防。所以，除了治未病”的医学观念，“发现问题、明确问题、解决问题、对症下药”的工作思路外，还要精准把握预防工作的时间点。

儿童防疫为先：所谓“万丈高楼平地起”，从新生儿到十八岁成人期的防疫期，是做好精准预防工作的重中之首，是国民健康的基础。根据医疗档案，精准追踪少年儿童的各个时期的疫苗种植工作，精确记录，备案待查。对于疫苗防疫情况的疏漏现象，要及时联系相关部门进行补救。

成人预防为主：详细记录单位组织或个人行为的查体项目，以高科技的检测手段，帮助国民分析身体健康情况，并根据相关信息有效预测国民的患病风险，做到针对性的有效防治。

专家指导调养：因人而异的为潜在的患者做出专业的调理指导，从思想、饮食结构、以及外在生活环境健康上给出详细的指导方案，并载入《诊疗史记》。从而全面有效的做到精准预防，治未病。

（5）精准分级。分层次落实，精准分级（诊疗）。

层层分级：精准分级是在精准医疗建档的基础上，整合利用现有资源，按照国家、省、市、县四级的层次，分级管理。譬如县级实行乡村卫生室，乡镇卫生院，县级医院，三级医院的层次，对患者再以病种、轻重的层次，逐级转诊，精准治疗。做到轻症在基层，重症在三甲，康复在社区，从而实现部门、区域、行业间数据开放融合、共建共享的精准医疗模式。

上下联动：根据大数据下不同类型、不同特点的病例的汇集，为疑难病症的攻克研究提供大量可靠数据。这种上通下达的“整合型”医疗健康档案，不但通过大数据分析应用，推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化健康服务，也加快远程医疗普及，使优势资源“下得去”，从而更好更快的推动了医疗行业的发展。

（6）精准诊断。精准诊断是精准治疗的重要保证，它不但需要生命科学、精密仪器等先进的思想理念和现代化技术手段，更与医生丰富的临床经验息息相关。

精准定位：在互联网医疗档案大数据库支撑下，形成上下联动的诊疗模式，譬如对一种疾病的不同状态和发展过程进行上下级综合会诊，集思广益的做出精准定位，从而达到对不同类型疾病的患者，进行个性化精准治疗的目的。

精准治疗：通过互联网的便捷，提高诊断水平，降低误诊误。医生根据共享精准医疗档案中有效、连续的检验结果等诊疗记录，结合个人优秀的医疗传统经验，在避免重复检查造成的过度浪费和人体伤害的同时，给予病人以优质、合理的诊疗方案。同时，在保证治疗精准的同时，有效的减小临床实践的不确定性，尽可能将损伤控制到最低。譬如在手术治疗中，通过各方面的诊断，最终达到“该切的片甲不留，该留的毫厘无损”的精准效果。

（7）精准用药。通过互联网医疗档案大数据库，掌握病人个体化的身体素质，通过“病”的深浅度特征，调整用药，以“药”的高度精准性减少传统用药的散乱性。

定位病情：避免“胡子眉毛一把抓”。在同一种病情下，因人而异的进行诊断。通过病人的《诊疗史记》与检查结果，深入解析病人的体质与病情，并结合个人医疗经验，对病情发展进行准确预判，从而为个体化差异化治疗选择提供有力依据。

靶向治疗：根据诊断结果与临床经验，因人而异、因病而异、因治而异地提供精确且富有个性化的用药指导，从而达到以准确无误的药物重击病理的靶点，取得一击成功的效果。同时在药物监护及日常采集血样标本等项目时，除了严格三查七对外，还要更加精准的掌握其作用机制和不良反应监测方法，合理有效的将不当的药物副作用伤害降至零点，实现人、病、药的深度结合，达到新时代高水平的医疗技术。

（8）精准护理。随着精准医学的发展，医学护理将在传统护理的基础上，走向更加精准精细的发展方向。

立体护理：提高护理人员的专业水平，形成外护内导，层层深入的立体护理模式。医护人员通过个人的《诊疗史记》，详细了解病人的身体状况，并根据时代特征、不同年龄、性别，以及他们生理、心理、精神和文化等方面的差异，以个性、时效、动态和连续性等方式方法进行相关疾病的预防、治疗、护理和康复等知识的宣传,使病人正确认识疾病,掌握促进康复的知识,提高对用药的依赖性,建立良好的就医习惯。

延伸护理：随着现代社会老龄化的深入，以及互联网带来的便捷沟通渠道，医学护理逐渐从健康教育、病人安全、药物监护、心理支持、老年护理、延续护理、提高病人依从性等方面的基础性临床护理，拓展细化为社区护理、家庭护理、护理心理等方面的社会化护理，将医学护理人性化的融入到社区、家庭等需要的地方，形成社会与医院联网互融的新型护理模式，服务大众，缓解老龄化社会压力。

（9）精准保健（调理），防患于未然，精准保健是国民健康的守护神，是传统医疗“治未病”的延续发展。

重塑平衡：《黄帝内经》中曰：“阴平阳密，精神乃治，阴阳离绝，精气乃绝”。而现代社会中，因为物质生活水平的提高和互联网全方位无死角的普及，越来越多的青少年陷入了四肢不勤五谷不食的不良习惯生活习惯当中。而高糖高脂的饮食加上四肢不勤，致使糖尿病、高血压、痛风等慢性病开始向年轻化发展，于是患者的精准调理工作成为了精准医疗的当务之急。充分利用个人的《诊疗史记》，以精准的医学方法，为患者们做好事饮食起居的调理保健工作，使之阴阳调和，形成健康身体的平衡。

合理保健：随着国民对保健的追求，偏重于商业牟利的保健品也五花八门涌上市场，广告手段多不胜数。致使病急乱求医的患者，特别是老年患者，频频陷入推销的陷阱，贻误病情不说，还给家庭经济带来不必要的负担。如何防止乱用保健品？预防上当受骗？要以《诊疗史记》为基础，在保健医生的指导下合理科学的服用保健品，做到不信广告，让保健品真实有效的为民众的健康真正起到保驾护航的作用。

（10）精准终怀（临终关怀）。死与生是相互依存的，是客观世界的自然规律，它不可违背，但也令人沮丧惶恐。

身体关怀：面对晚期癌症患者以及因衰老等原因直面死亡的垂危病人，治疗目标要理性转变，由治疗为主转为对症处理和护理照顾为主。对临终病人的在用药、护理和饮食方面，要以姑息、支持疗法，最大限度地帮助患者减轻躯体上的痛苦症状，再配合天然健康饮食提升身体能量。让患者在死亡时获得安宁、平静、舒适，让生命“走”得温暖一些。

精神安抚：尽管生命以濒临灭亡，但个人权利和尊严却不能因身体衰竭而被剥夺。医护人员应维护和支持临终病人的思想感情；保留尊重其个人隐私和自己的生活方式，这包括病人或病人家属参与医疗护理方案的制定，选择死亡方式等。另外还需用科学的心理关怀方法，疏散患者对死亡本能的恐惧与排斥，减轻病人恐惧、不安、焦虑、埋怨、牵挂等心理，令其理性、坦然而平和的面对死亡，身心安详的走完人生的最后时光。

“路漫漫其修远兮，吾将上下而求索”，正如屈原在《离骚》中所指，人生的路漫长而狭窄，不明白不知道的事情还有很多。作为一名致力于医学事业的厚道乡医，我将再接再厉为家乡的父老乡亲们的健康保驾护航，同时我更希望自己这一套贯穿着人生整个过程的、精准的医疗保障体系，能够在各位领导与同行们的支持下，发扬广大。

本套“全生命周期的十个精准”医疗方案，既包含个人健康，又涉及医药服务、疾病防控、养生保健等方方面面的内容。相信这些来自社会各地的精准健康医疗数据，在全国医疗大数据库汇集后，将成为国家重要的基础性战略资源。其不但能够改进提高现有的医疗服务结构，还对疫情危急、盲目用药危害等国家灾害有着预防和控制的作用。相信它的推广使用，会为广大人民群众带来健康的福音，同时也将成为国富民强的有力保障！