胆结石关键在“通”

北京中医药大学第三附属医院肾病科 徐书 刘兰英

胆结石在临床非常常见，是胆道系统发生结石的疾病，中医对本病的论述分别见于“胁痛”“肝气痛”“黄疸”等病症。现代医学认为，当胆结石大于1 厘米无法排出，主张手术切除。笔者临证30 余年来，从中医经典出发，通过溶石、化石、排石三种办法治疗胆结石数百例，疗效显著。

胆结石属于有形之物，可以从阴阳来辨治。当结石移动或有继发感染时，应当从阳证来入手，病位一般在少阳、阳明；当结石潜伏不动时，可从阴来治，病位在厥阴。

辨证分型

★湿热型 表现为右上腹持续胀痛，腹肌紧张，多向右肩及背部放射，恶寒发热，口苦、咽干，恶心、呕吐，不思饮食；舌质偏红，苔黄腻，脉弦滑。

方药：大柴胡汤合大黄牡丹汤加郁金、金钱草。

★寒湿型 表现为右上腹胀痛，怕冷，大便溏稀；舌苔白腻，脉弦细。

方药：当归四逆汤加乌梅、金钱草。

此外，在胆结石发作期，疼痛剧烈时，可针刺内关（双侧）、足三里（双侧）和阳陵泉（右侧），可使疼痛缓解。在结石缓解期，湿热型者可用散剂调治，取柴胡50 克、木香100 克、川楝子50 克、元胡50 克、茵陈50 克、郁金100 克、栀子30 克、丹参20 克、金钱草300 克及大黄30 克，研末，每次服用3 克，每日两次；寒湿型者宜将大黄附子汤打粉，炼蜜为丸，每次3 克，每日两次，可以防止胆囊炎发作。

验案一则

颜某，男，39 岁，初诊。

现病史：右胁疼痛5 年余，反复发作。B 超提示胆结石，医生建议手术治疗，患者拒绝，并求治于中医。现见右胁疼痛不适，面色白，腹胀，大便偏稀，舌淡苔白腻，脉弦细。

辨证：厥阴虚寒，太阴不足。

治法：温通厥阴，温补太阴。

方药：当归10 克，桂枝10 克，白芍10 克，细辛5 克，党参10 克，白术10 克，炮姜10 克，香附10 克，甘草6 克；10 剂。

二诊：服药后，患者右胁疼痛好转，腹胀减轻，大便仍偏稀，上方加肉桂5 克、赤石脂30 克，续进10 剂。

三诊：右胁疼痛消失，无腹胀，大便正常，舌淡苔白，脉较前有力。以大黄30克、附子100 克、细辛30 克打成粉末，每日两次，每次两克，巩固治疗。

急性胆结石经过失治、误治，往往会转成慢性。虚寒性胆石症临床上非常多见，笔者多从厥阴入手，以当归四逆汤治之，取效尚可。

临证心得

临床中常将胆结石分为两种类型。一种是复合性结石，因体积较大，不能通过胆道排出，这种结石通过中医治疗可以促进结石裂解；另一种是泥沙型结石，中医治疗效果甚好。

笔者认为，胆为中清之腑，与肝互为表里，同属木，喜调达。当肝气郁结或肝胆湿热，极易引起胆汁淤滞不通，通降功能失调。治疗之法关键在于一个字“通”，可通过调气以和血，调血以和气。上逆者使之下行，中结者使之旁通，寒者温而通之，虚者补而通之。欲得高效者，关键在于如何辨。

肝与胆相为表里，胆汁的正常分泌依赖于肝的疏泄功能。胆为六腑之一，六腑以通为用，实而不能满。若情志忧郁，脾胃运化功能失常，湿热郁结于中焦，或恣食膏粱厚味，则大壅大塞，肝失疏泄，胆失中清，通降功能失调，长期的湿热凝聚，胆液凝结煎熬日久，变成结石。

临床中胆结石的治疗多从湿热、寒、郁三方面入手，由于胆囊结石是长期湿热不化，煎熬胆汁变成结石，所以湿热型最为多见。胆结石日久影响脾胃功能，会出现肝阳虚寒的证候，这时可以用当归四逆汤。郁为胆结石共同的病理基础，胆结石一般伴随胆囊炎的症状，患者自诉上腹部胀痛不适，所以解郁非常重要，常加用香附、郁金、柴胡等疏肝利胆。