犬腹水的中兽医诊疗病例

胡宇声 ,林如莹 ,刘钟杰

(1.中国农业大学生物学院,北京海淀100193 ;2.中国农业大学动物医学院,北京海淀100193)

腹水(即腹腔积液综合征,Ascites Syndrome)是指腹腔内液体的大量蓄积,作为小动物临床的常见症状,可见于急性胃肠道损伤、慢性肝病、肾病、寄生虫病、肿瘤等多种疾病过程中[1]。健康动物的腹腔中,是存在着液体的,这些液体来自腹腔和脏器的毛细血管生理性渗出,同时又由毛细淋巴管迅速吸收。因而在生理状态下,腹腔内的液体是少量的且体积保持动态平衡,当“生成”大于“吸收”时,腹水便会出现[2]。

腹水本身是水液代谢失常的一种表现,在中兽医的视角下,可直观视为水湿停留于中下焦。若从脏腑而言,此症与三焦、膀胱、肺、脾、肾的关系较为密切,而究其源头,则根本在于气机运行不利,不能将水液气化输布全身。因此,中兽医治疗犬腹水的思路,主体常是“补气、理气”,而“化湿、祛瘀、温阳、清热、滋阴”等思路,则应依据病机,灵活使用。常见的犬腹水大略可分为气虚湿阻、阳虚水泛和水瘀互结3 种类型。除了腹围增大、小便不利、食欲欠佳、神疲力乏的共同症状外,气虚湿阻型患犬饮水较少,舌质淡润,舌体胖大,苔白腻水滑,脉细弱且濡;阳虚水泛型在前型基础上,患犬更加畏寒喜暖,大便常不成形;水瘀互结型与前两型相比,患犬小便常见黄赤,大便干燥,舌质暗红,脉弦细。在临床实践中,症状是变化多端的,多种证型可同时出现在患犬的不同患病时期,同时出现亦有可能,望读者不要因言害意。

下面,分享1 例病程较长的犬腹水案。

1 基本情况

雄性未去势贵宾犬,5 岁,体重5 kg,1 年前患胰腺炎,治疗后痊愈。从半年前开始,该犬出现不明原因腹水;除C 反应蛋白偏高外,生化及血常规指标均未见异常,影像学检查(平片)亦未见异常;腹水透明清亮,培养未见细菌生长,亦无沉淀检出。由于该犬焦虑,抗拒听诊,喘息音较大,故未能进行有效心音听诊。患犬需要定期抽腹水以保证生活质量,又未能明确病因,主人迫于经济压力,选择放弃治疗,将其遗弃于医院。该犬的主治大夫向余求助。

2 中兽医诊疗

刻下症见(2017 年11 月上旬):焦虑,体瘦毛焦;饮水正常,食欲较差,大便不成形;脉细弱,濡;舌体胖大,舌质淡润,苔白腻水滑。辨证:脾气虚、肾阳虚。

白术30 g,黄芪20 g,茯苓、猪苓、当归、赤芍、五味子、黄精各10 g,制附片、炙甘草各6 g,大枣5 枚,每日1 付,分早晚2 次服。

服药1 周后,患犬精神状态转好,腹水产生减少(抽腹水的间隔增长),食欲改善,大便成型。调整个别药物剂量,守方再服1 周,辅以艾灸神阙、脾、肾腧,每次半小时,每日1 次。1 周后,患犬腹水消失,食欲、精神俱佳。又2 周后,主治大夫表示该犬虽食欲佳,但较瘦,且脱毛,希望能用中兽医方法改善该犬体况。依据患犬当下舌象(舌质略暗,苔水滑)辨证:脾气虚,兼有寒象。

白术10 g,当归、茯苓、党参、陈皮、炙甘草、制附片各6 g,大枣2 枚,生姜3 片。

服药1 周后,患犬精神焦虑,食欲减退,不爱喝水,尿少且颜色深黄,腹水再次出现。于是再次依据当前舌象(舌质微红,苔薄白有水,两侧鼓起)辨证:肝脾不和,气郁化热。

柴胡、白芍、枳实、甘草各6 g,焦三仙9 g、佩兰、防风各3 g。

服药1 周后,该犬食欲佳,口气重,但腹水减退并不明显,尿黄赤且量少,腹温,四肢末端、耳尖热。辨证:中焦郁热,出入失常。

生石膏15 g、白术10 g、麻黄、甘草各5 g、生姜3片、大枣2 枚。

服药2 周,腹水减退,食欲改善,小便恢复正常,但停药之后,症状略有反复,于是再次守方服药,如此反复,治疗2 个月后(已到春季),饮食二便均恢复正常,毛亦开始生长,停药逾半月亦未见症状反复,确认治愈。

3 总结

从患犬的基本情况来看,其腹水类型有很大概率为低蛋白型漏出液(Protein-Poor Transudate)。这种类型的腹水,常见诱因是低白蛋白血症(Hypoalbuminaemia)。从现代兽医学的角度,包括慢性肝病、蛋白丢失性肾病、肠病在内的多种疾病均可造成低白蛋白血症,但由于条件所限,未能进行详细排查,因而不能得出明确诊断,亦无法对其原发问题(主要矛盾)进行解决。这种看似无奈的局面,恰是兽医临床中的常见情形。但若从中兽医的视角下观察和分析,并非线索全无。之前的胰腺炎虽然痊愈,但有极大的可能造成患犬脾气虚。脾为后天之本,内伤脾胃,百病由生,随着时间积累,逐渐气血双亏,动物整体状态由气虚逐渐变为阳虚。脾阳虚,则无力运化水湿,肾阳虚,则水液无法气化输布全身,进而水液停积,腹水形成。患犬刻下的舌、脉亦可佐证推测。

对于该犬的治疗,前2 次用药均以补气、温阳利水为主,辅以活血、养阴之品,效果较好,腹水症状显著改善。腹水症,若判断阳虚明显(脉弱、舌淡、大便不成形、喜暖),则须用温阳药(如制附片),但用量不可过大,因为阳虚是气虚进一步发展,而温阳药在温阳的同时也会耗气,因此应适当配伍补气药(如黄芪),同时应留意患犬食欲,若食欲始终得不到改善,则不可再行温阳,此时应考虑是否真阴有亏,予以小剂量滋阴。用药在许多情况下虽然是以偏纠偏,但阴阳互根互用,对于久病或重症的动物,补气的同时适当配伍补血药,温阳的同时少量滋阴,才是较好的用药方案。其次,单纯使用温阳利水的药物组合,疗效往往差强人意。早在《金匮要略》中,便有“血不利则为水”的认识[3],现代兽医学关于腹水病理机制的认识亦是佐证,因而少量辅以养血、活血药(如当归、赤芍),能有效提高治疗效率。

第3 次处方时,患犬腹水已消失,据舌象处以健脾补气之方,少佐温阳药,以期改善体质。然而此次用药,虽温阳药用量较小,但忽略了“食欲佳,体瘦”这一症状很有可能是内热的表现,因此用药之后,患犬的热象愈发明显(食欲减退,尿黄赤,脱毛),腹水亦再次出现。第4 次处方时,对热的判断有误,认为是情志问题(精神焦虑,舌两侧鼓起)导致肝脾不和,进而化热。因此并未直接清热,而是调和肝脾,再辅以消导药以健脾开胃,微量佩兰、防风化湿。此次用药因为抓错主要矛盾,所以只有食欲改善,腹水并未缓解。第5 次处方时,反思之前的治疗,认为患犬此时内有热邪,应以祛邪为主,因此使用麻黄、生石膏以清热,白术利水,辅以少量姜栆调和营卫,然而由于考虑到该犬久病,用清热药时心中仍有顾虑,所以剂量较小,因此停药后症状有所反复,经多次服药,最终里热得清,水湿亦去。如今反思,若将清热药剂量增大,或可缩短疗程。

回顾整个治疗过程可以发现,在辨证施治中,准确抓住主要矛盾是非常关键的,直接决定了诊治的正确性。在很多时候,抓不住主要矛盾是因未能将搜集到的所有信息予以整合,形成一个完整的逻辑闭环,即所有症状都能被医者所推理出的病机所解释,无有例外。若有暂时无法解释或与病机推论相反的症状,辨证的准确性将大大降低。笔者认为,“脉证不符,舍脉从症或舍症从脉”产生的主要原因是医者诊断获取信息不够全面、准确,或对病机的判断有误,而其根本原因在于将局部的症(而非整体的病机)与整体的脉相对应,因而产生错误的判断。临床中犬腹水的诱因多种多样,病程中的变化亦是千奇百怪,若执着于具体病因或局部症状,容易“只见树木,不见森林”。笔者认为,没有“独立于动物机体之外”的疾病,且临床中的大多疾病亦非单一诱因,因而从整体气血水平入手,抓住主要矛盾,灵活运用外治与内治手段,在治疗过程中始终落实“无问其病,以平为期”,才能避免管中窥豹,取得较好的临床效果。