公办养老机构价格管理改革个案研究——以杭州市第三社会福利院为例

张翔 徐秋涵

一、引言

目前我国的公办养老机构不仅在开办之初得到政府各种形式的建设补贴（如低价甚至免费的优质地段土地、房屋和设施等），而且很多机构每年还能获得政府的运营补贴（如人工补贴、各类专项经费等）。按照财政部《事业单位会计制度》，事业单位性质的公办养老机构在会计核算时无需计提固定资产折旧。

与民办养老机构相比，公办养老机构往往地理位置较好，建设标准较高，配套设施较为齐全，服务也较为规范。而公办养老机构的各项收费标准（住宿费、护理费甚至包括伙食费等）实行由政府定价，受到价格管理部门的严格管制，收费标准长期维持不变。“高补贴-低价格”政策下的公办养老机构提供的养老服务“价廉物美”。

浙江省政府对养老机构服务价格管理经历了从“不管”到实行“政府定价”的发展过程。2002年公布实行《浙江省定价目录》时并未将养老服务价格纳入政府定价范围。2006年，浙江省颁布《关于促进养老服务业发展的通知》（浙政办〔2006〕84号）①该文件指出，“改革和完善养老机构收费制度。除政府投资的养老机构的收费标准应报价格管理部门确定外，其他养老机构的服务收费，由养老服务机构根据设施条件、服务项目和标准，自行确定收费标准。省物价局、省财政厅要会同省民政厅研究制定养老机构收费管理办法。”，各地价格管理部门依据上述文件对公办养老机构事实上实行了价格管理②按照《中华人民共和国价格法》第二十条规定：“省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。”没有列入政府定价目录的不得实行政府定价和政府指导价。。

2010年修订的《浙江省定价目录》规定，“辖区内政府投资的养老服务机构普通服务项目”作为“重要公益性服务”③浙江省物价局柳萍局长在就《浙江省定价目录》答媒体问时指出，对政府投资养老机构的普通养老服务实行政府定价是“维护群众切身利益，促进社会和谐稳定的需要。现阶段，一些与人民群众生活密切相关的商品和服务价格，特别是部分公益性服务收费，不适宜由市场竞争形成……政府投资的养老机构普通服务收费……等6项与人民群众生活关系密切的公用、公益事业的商品和服务价格列入新定价目录，实行政府指导价或政府定价。”，其“收费标准”由“市、县人民政府”“实行政府定价”，第一次为政府对养老服务价格进行管理提供了法律依据，但与该政策配套的更详细的、具可操作性的管理办法和实施细则尚未出台，各地价格主管部门对基本养老服务内容的界定、干预的程度和管理方法都难以明确（章国平等，2011：22-25）。

政府对公办养老机构实行“高补贴-低价格”政策的初衷是使因身体、家庭、经济条件等原因难以居家养老的老年人特别是失能半失能老人获得实惠的机构养老服务。但正如巴泽尔（Barzel，1974：73-95）指出的，所有受到价格管制的稀缺物品都可能会引发价格以外的竞争，公办养老机构“低价格-高补贴”政策也可能会引发政策制定者意想不到的实际效果。

尤其是一些高档的公办养老机构收费标准远低于其成本，导致入住对象多为经济条件较好的自理老人，因此政府补贴政策的实施存在错位的现象（张翔、林腾，2012：39-48），进一步导致公共养老服务资源配置率低下（张翔等，2017：162-181），养老服务质量难以得到保证和提高，公办养老机构挤占民办养老机构的发展空间等诸多问题（张翔、王佳丽，2015：46-47）。

浙江省价格主管部门意识到政府定价已不适应日益增长的养老需求，迫切需要深化改革。2012年浙江省物价局请浙江大学课题组对“浙江省机构养老服务价格管理改革”课题进行研究。课题组提出政府应配合需方补贴制度的实施，逐步提高公办养老机构的收费标准，分步实现运营成本定价和完全成本定价（张翔、王佳丽，2015：46-47）。该课题报告获得浙江省物价局当年的优秀调研论文一等奖。出于谨慎推进的原则，浙江省物价局让杭州市选择合适的公办养老机构进行服务价格改革试点。

杭州市第三社会福利院（以下简称三福院）是杭州市一家高建设标准的新建大型公办养老机构，由于各种原因自身有较为迫切的价格改革需求。政府考虑到三福院作为新开办的养老机构，价格改革阻力较小，将其选为价格改革的首家试点单位。三福院结合自身情况拟定价格改革方案并进行了多次方案调整，2014年9月26日三福院的服务收费标准正式出台。

三福院的公办养老机构基本养老服务价格改革在全省甚至全国都是首例，具有很强的典型性。本文试图通过对三福院服务价格改革的个案调查，梳理记录杭州市第三福利院的价格改革过程，探讨价格改革所面临的限制条件，分析改革的效应，讨论改革的成功和不足之处。

二、研究背景和文献综述

（一）研究背景

事业单位性质的公办养老机构按照《事业单位会计制度》不计提固定资产折旧，即固定资产损耗不通过折旧的方式计入成本①《事业单位会计制度》（财预字〔1997〕288号）规定，事业单位不计提固定资产折旧，从购置到报废都按原值反映。。而民办养老机构按照会计制度，以确定的方法对应计折旧进行分摊，形成折旧费用，进入各期成本核算。

养老机构的经营活动带来一定收入的同时必然会造成固定资产的损耗。虽然固定资产折旧并不是资金来源或者实际发生的费用，但在成本分析方面发挥着重要作用。而公办养老机构不计提固定资产折旧使得固定资产损耗不体现到成本中。

2012年颁布新修订的《事业单位会计制度》（财会〔2012 〕22号），规定“适用新制度的事业单位应当按照《事业单位财务规则》或相关财务制度的规定确定是否对固定资产计提折旧，计提修购基金的事业单位不得计提折旧”，即事业单位需根据自身情况选择是否计提固定资产折旧。

但具体到各不同行业不同类型的事业单位上，还需出台行业层面的相关细则，包括不同类型固定资产处理办法、固定资产折旧计提比例等。目前由于没有可操作性的相关细则，公办养老机构尚未按照新的会计制度计提固定资产折旧。

目前我国公用事业定价采用成本加成定价方法，价格管理部门审核上报成本资料，但物价管理部门往往难以对真实的经济成本有深入了解，审核过程流于形式，使得定价严重偏离市场经济规律，实际政策效果往往偏离初衷（阳东辉，2009：130-132）。

公办养老机构“价廉物美”，准入评估制度及监管机制又尚未健全，导致出现“价高者得”之外的其他资源分配准则，如“走后门入住”等，低收入失能老人反而因竞争劣势被排斥在公办养老机构之外（张翔、林腾，2012：39-48；张翔等，2017：162-181）。自理老人在公办养老机构入住老人中占比偏高，已入住老人不愿主动离开，导致床位周转率低下，加剧了公共养老资源的供求矛盾（何文炯等，2008：29-33）。

另外，低价管制政策也制约了公办养老机构的发展活力。由于护理服务价格调整长期滞后于劳动力市场价格涨幅，导致公办养老机构优质护理人员流失，被迫增加单位护工照顾老人人数甚至通过排斥失能老人入住等方法来控制成本。同时，公办养老机构的低价格也压缩了民办养老机构的市场空间，影响养老服务市场的健康发展（于潇，2001：28-31；穆光宗，2012：31-38）。

（二）公办养老机构价格改革的研究综述

公共利益理论将市场失灵作为政府管制的动因，政府作为公众利益的代表，应该对市场运作产生的低效率和不公平进行矫正，以提高社会福利水平。但威尔舍和克兰（Walshe、Kieran，2001：128-144）关于美国政府对养老院规制的研究表明，政府的干预措施本身也存在问题，亟待改革，几乎没有证据能确定政府干预措施的收益大于成本。

陈代云（2000：7-12）指出，没有实证研究能证明规制能实现其政策目标，但放松规制能产生较显著的经济效果。市场化不是要取消价格管制，而是要求建立规范的、能弥补市场定价机制不足的价格管制。戴歌新（2003：40-42）指出，为实现公正目标而实行价格管制绝不等同于政府定价，而是必须遵循市场原则。

养老服务价格形成因素具有多样性与复杂性的特征。养老机构需结合自身实际情况提出合理的申报方案，还需反复征求老人及社会各界的意见。威尔舍和克兰（Walshe、Kieran，2001：128-144）指出，监管的目标要与市场压力的影响相一致，才能达到较好效果。因此，政府相关部门审核定价方案是否合理，除了考虑政府总投入、经济社会发展水平外，还要充分考虑市场因素，与供求关系、社会承受能力、消费倾向相契合。

张翔、王佳丽（2015：46-47）指出，养老机构成本核算构成中的护理人员工资以及其他变动成本都已经市场化。公办养老机构价格改革的内容除了要实行成本定价，也应包含价格调整机制的建立。

上述研究对公办养老机构应该进行价格改革以及如何改革提出了各自的看法，但目前关于公办养老机构价格改革的实证案例付之阙如。本文采用个案研究的方法，收集全国第一家实行公办养老机构基本养老服务价格改革的试点单位杭州市第三福利院的案例资料，记录其价格改革过程，描述、分析价格改革所面临的限制条件及原因，分析试点案例的成功之处和背后的缺陷，得出结论并提出政策建议。

三、杭州市第三社会福利院的服务价格综合改革

（一）杭州市第三社会福利院的基本情况

杭州市第三社会福利院是杭州市目前规模最大的公办养老机构，位于江干区皋亭山风景区内，占地面积169亩，建设规模90688平方米，建筑密度（建筑物基底面积/占地面积）26.8%，容积率（建筑面积/占地面积）0.8，绿地率35.5%。

三福院共有27幢多层老人居住和文娱用房，共设床位2000张（自理和非自理床位各1000张），配有老人文娱活动中心、市级乙等医院、临终关怀楼、食堂及设备房等。因风景区内限高，所有建筑均不超过5层。

三福院配备了先进的医疗、康复、文娱以及其他生活辅助设施，护理间有移动洗头机、洗澡机、吊床器等先进护理器械，还为入住老人配备了可监测身体状况和紧急呼救的智能腕表。其内部装修和设备设施在杭州市养老服务机构中处于领先水平。

三福院的基建项目投资37557万元（其中征地成本约8000万），开办费预算8573.66万元，合计前期投入共46130.66万；平均单床位费基建成本18.78万元（即使扣除征地费用，单床位基建成本仍然达到了14.78万元/床位），单床位综合成本达23.07万元。

三福院在正式开业前，和杭州市物价局相关处室一起，结合自身情况，数易其稿，拟定了价格改革的初步方案。2014年9月26日，三福院的服务收费标准正式出台。

2014年10月2日，三福院正式开业，优先保障经济困难、高龄、失能、失独、有特殊贡献老人的养老服务需求。除托底保障的200张床位之外，其余床位按照优质优价原则提供服务。

（二）价格改革过程

1.争取政策依据

如前所述，浙江省物价局希望杭州市选择合适的养老机构进行基本养老服务价格改革试点。作为一家高建设标准的新建大型公办养老机构，杭州市三福院的价格改革试点是在多重约束条件下“夹缝中的改革”。

首先，三福院方面考虑到自身规模大、投资金额和建设标准高，2000张床位很难在较短时间内达到较高的入住率，如果参照其他公办养老机构当时的定价标准，三福院将会在较长时期内处于严重亏损状态，每年需要大量的政府补贴才能维持运转。三福院方面听说浙江省物价局选择试点单位的精神，主动向杭州市物价局提出，希望将三福院作为试点单位。

其次，三福院作为一家公办养老机构，服务价格的上调会遇到巨大的舆论压力。笔者在调研中多次听说民办养老机构在正常调整来年服务价格时因已入住老人上访抵制而不得不实行“新人新办法、老人老办法”妥协方案的故事。按规定实行市场定价的民办养老机构调整价格尚且如此困难，得到政府大量建设补贴的公办养老机构价格调整的难度可想而知。不过三福院是一家新建的养老机构，没有已入住老人对服务价格调整的抵制压力①为了兑现此前2013年开业的承诺，三福院于2013年12月28日投入试运营，当时服务收费标准尚未正式出台，三福院和试运营期间入住的老人约定，收费以将来政府公布的收费标准为准，多退少补。。

最后，国家和地方政府相关文件为本次改革提供了重要的政策支持。2013年9月6日，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》指出，“充分发挥市场在资源配置中的基础性作用，逐步使社会力量成为养老服务业的主体，营造平等参与、公平竞争的市场环境”。

2013年9月杭州市政府在《杭州市人民政府关于市第三社会福利院项目推进有关问题的专题会议纪要》中明确，“要以三福院收费定价作为公办养老机构价格与市场定价相衔接的样本，探索养老事业发展的新思路、新机制”。

2013年10月28日，三福院向杭州市政府报送《关于杭州市养老服务机构定价机制改革意见的请示》，市政府批示“抓紧研究确定市三福院定价机制改革方案，明确市三福院准入条件、入住补贴对象范围及补助方式和标准等综合配套措施”。

2013年12月13日，民政部印发了《民政部关于开展公办养老机构改革试点工作的通知》，要求各地积极行动，认真遴选本地区试点单位，至少确定1家公办养老机构开展改革试点，并报民政部备案。

2013年12月23日，三福院趁热打铁，向杭州市政府报送《以市三福院为试点进行公办养老机构定价机制改革的方案和配套保障措施》，市政府批复“内容上要求明确三福院定价机制改革和配套措施，在程序上要争取定价改革试点的依据”。

2014年1月28日，《浙江省物价局 浙江省民政厅〈关于杭州市养老服务机构定价机制改革意见的批复〉》同意“对养老服务收费进行改革试点”。至此，三福院正式拿到改革试点的“准生证”。

2.定价方案三易其稿

三福院制订定价方案的重点是如何核算成本。按照过去的做法，事业单位不计提固定资产折旧，更不计入成本核算，而三福院尝试将固定资产折旧纳入成本核算。因此，如何计提固定资产折旧成为了成本核算的重点。

三福院会同杭州市物价局相关处室，首先给出了全成本核算的方案一，即将固定资产折旧100%计入成本核算。但全成本核算得出的床位费及护理费标准过高，担心会超过社会承受能力。因此，他们又将固定资产折旧计入比率逐步下调分别测算，最终选择将50%固定资产折旧计入成本核算的方案二。随后又在方案二基础上，对不同房型的收费标准进行结构性调整，调低多人间和标准间价格，提高单间和套间价格，得到了最终的方案三。

我们对三套改革方案与不计提固定资产折旧的原方案进行了对比。表1的数据是物价部门参考以往成本核算经验，在三福院提供的数据基础上进行调整后得出的。总成本包括人员经费支出、公用费用支出和固定资产折旧三大部分。人员经费支出包括管理技术人员、护理员、勤杂人员的人力资源成本；公用费用支出包括配套设施维护费、营运能耗费以及其他与经营活动有关的费用；固定资产折旧包括基建项目、专用设备、一般设备的折旧额，不包括土地使用权。

养老服务的基本服务收费项目包括床位费和护理费。因此，要将表1测算的总成本分摊至床位费和护理费成本。物价部门按照此前经验，将总成本按照7：3的比例分摊至床位费成本和护理费成本（见表2）。

成本核算完毕后，根据补偿服务成本的原则进行定价，床位费收入补偿分摊至床位费的成本，护理费收入补偿分摊至护理费的成本。三福院各类房型的床位数、面积以及四套定价测算方案确定的床位费收费标准如表3所示。

表1：杭州市三福院四套定价测算方案成本测算对照表

表2：杭州市三福院四套定价测算方案成本分摊对照表

表3：杭州市三福院房型结构和四套定价测算方案的住宿费对照表

住宿费定价需要先算出单位面积需要分摊的月平均成本，即把每年分摊至床位费的总成本（见表2）除以住宿房间的总面积38316平方米，再平均到12个月。如方案一，单位平方米月平均分摊成本约105元[48460000/（38316*12）=105.39]。再依据不同房型的单床位面积，略作调整后得出护理间月床位费1450元，标准间月床位费1750元，单间、套间的月包间费从2950元到7800元不等。

按照方案二，单位平方米月平均分摊成本约 92元 [42330000/（38316*12）=92.06]，略作调整后得出护理间月床位费1250元，标准间月床位费1550元，单间、套间的月包间费从2500元到6900元不等。

方案三与方案二分摊至床位费的成本总额是相同的，但在方案二的基础上进行了结构性调整。护理间（1100元/月）和标准间（1500元/月）床位费在方案二基础上分别下调150和50元；单间和套间床位费在方案二基础上上调，包间月住宿费从2700到7500元不等（见表4）。

表4：方案三与方案二月住宿费定价对比

方案三中，护理间月床位费1100元和价格改革前不计提固定资产折旧的情况相同；标准间月床位费比方案二每月低50元；单间、单套间、双套间每月提高200元到600元不等。方案三兼顾了成本定价原则、公办养老机构的公益性和社会承受能力。

3.主要配套保障措施

三福院的价格改革除了对定价机制进行改革之外，还健全了一系列配套保障措施，主要包括建立准入机制和公开轮候机制、分层分级保障措施、完善补贴政策等。

三福院的准入条件为：具有杭州市主城区户籍、年满60周岁以上、无精神和传染性疾病且自愿入住。如夫妻双方一人年满60周岁，但另一人未满，可按照具体情况酌情放宽入住条件。

三福院的公开轮候机制分为普通轮候通道和特殊保障通道两类。三福院修订了《公办养老机构准入评估办法》，普通老人在登记预约后，将由第三方机构进行评估，评估内容包括生活自理能力、认知能力、年龄情况、居住环境、经济状况五项主要参数，以及特殊贡献或特殊困难附加参数、残障情况和重大疾病背景参数，得分越高的老人拥有优先入住权。80岁以上的老人，每增加1岁增加1分，年龄项总分20分。根据评估结果，分别按照自理型床位、非自理型床位、失智床位三种类别进行公开轮候，优先保障高龄、失能、失智老人的入住。

三福院预留了200张①200张托底床位根据杭州市2013年领取低保待遇老年人的一定比率测算得到。托底床位，为市级低保家庭和市级困难家庭中经评估为生活不能完全自理的老人开通特殊保障通道。三福院的特殊保障对象为市主城区范围内低收入（持有有效期内“杭州市困难家庭救助证”）的失能半失能老人，按照满足老人的基本养老服务需求进行补助。这部分入住老人享受的政府补助金（个人低保收入、养老服务补贴）等带入三福院，由提供方按期支付给三福院，入住实际发生的费用与各类补助总和相比仍有不足的部分由市财政补足，每年年底以财政转移支付的方式由各区支付给市财政。

4.反复征求意见

2014年2月起，杭州市民政局牵头多次征求相关部门、公办和民办养老机构、老人和社区群众代表的意见，反复研究审定了《市三福院定价机制改革和配套保障措施》（征求意见稿）。

2014年3月5日，《杭州市物价局 杭州市民政局关于印发〈杭州市养老服务机构定价机制改革意见〉的通知》正式发布。

2014年4月8日杭州市民政局牵头组织相关处室、三福院负责人代表、老人代表、浙江大学专家等参加了杭州市电视台“我们圆桌会”关于“公办养老院定价能否改一改？”的主题讨论，与市民一起探讨公办养老机构价格改革，了解市民的意见和建议。

2014年5月15日，杭州召开市政协十届三十三次主席会议，协商“加快推进杭州市养老服务事业改革与发展”，市民政局通报了《市三福院定价机制改革方案和配套保障措施》，听取委员们意见、建议。

2014年5月27日，杭州市人大召开养老服务业改革和发展专题汇报会，将三福院的定价与本市和外地其他公办养老机构和同等级民办养老机构进行对比，认为相对于杭州市的养老金水平而言，三福院基本养老服务的定价是可以承担的。

2014年7月14日，杭州市市长办公会议经过综合分析，正式决定将第三套定价方案作为收费标准。2014年9月26日收费标准正式出台。

5.现行收费标准

三福院最终实行“分床分制”办法，护理间、标准间和单间的床位费实行政府定价；单套间、双套间按房间收费，实行自主定价。另外，为杭州市困难老人留有托底床位200张。

护理费根据评估的护理等级收取。针对自理老人的基础护理分三级，分别为430、530、630元/月，实行政府定价；特级护理分七级，分别为 830、1030、1230、1430、1630、1930、2230元/月，实行自主定价；失智老人护理费2000～2600元，具体价格和专门护理老人的护理费一样面议确定价格。

水费为每人每月免费定额3吨，电费为每人每月定额免费20度，超出部分按市价收费，护理间免收水电费；空调费暂定不收；自理一级及以上老年人包餐的月伙食费为500元。

三福院将床上用品清洗、智能腕表月租费、每月免费理发一次等绝大部分老人需要的服务项目归入基础服务项目中，不再另外收取费用。特需服务项目及其收费标准只限表5列出的6项。

表5：特需服务费收费标准

（三）价格改革的效果

1.入住情况

三福院在定价方案公布之前的预报名阶段，有超过4000人报名申请入住，经准入评估后有3800人符合入住条件。2013年12月28日试运营至2014年4月14日，2000张床位中实际入住老人304人，入住率为15.2%。

三福院预报名阶段的火爆和价格改革后较低入住率的鲜明对比，生动地表明所谓的公办养老机构“一床难求”现象，其实只是公办养老机构在“高补贴-低价格”政策下人们竞争入住以获得大量政府隐性建设补贴和运营补贴的结果而已。

一旦价格上调（还有50%固定资产折旧尚未计入成本定价范围），长长的轮候队伍就消失了。这一方面与杭州市其他公办养老机构尚未实行价格改革，三福院的收费显得相对较高有关①三福院护理间床位费比当时杭州市第二福利院和杭州市福利中心分别高22%～175%和57%，标准间床位费也比二福院和福利中心高67%；三级护理费430元/月，比当时杭州市第二福利院和杭州市福利中心高39%。，另一方面也和三福院建立准入评估机制，将有限的公共养老资源优先保障经济困难、高龄、失能、失独、有特殊贡献老人的养老服务需求有关。这避免了2000张床位全部由自理老人入住，政府又要建设更多养老机构的不利局面。

实际入住的304人中，45人入住护理间，90人入住单间，30人入住单套间，其余老人入住标准间，双套间暂未开放。按照以往经验，单间和套间会成为热点房型。据说单间和套间早在设计建设阶段就被内部预订一空。而在定价方案公布之后，原先的预定者只有一位老干部表示愿意入住。价格改革较好地均衡了不同老人对各类房型的个性化需求，大大减少了低价占用优质公共养老资源的现象①截至2018年11月23日，三福院782位入住老人中，住护理间99人，住标准间364人，住单人间199人，住套间120人。。

在服务价格管制情况下，许多公办养老机构不愿意甚至排斥失能老年人入住，因为照顾失能老年人需要更高的人工成本，但护理费调整长期滞后于劳动力价格涨幅（张翔、林腾，2012：39-48）。而自理老人入住会降低床位周转率和公共养老资源配置效率。价格改革和准入评估机制的建立使三福院愿意为失能老人入住提供优先机会，扭转了公办养老机构不愿意收住失能老人的不良倾向②截至2018年11月23日，三福院782位入住老人中，失能老人129人，半失能老人450人，自理老人179人，失智老人24人；自理老人仅占22.89%。。

但值得特别关注的是，在开业后较长一段时间内，没有托底老人入住托底床位。这是价格改革带来的一个副效应（下详）。

2.运营成本

床位费服务成本构成中，水、电、气、油费等与入住人数关系较大，人工成本以及与住宿相关的部分费用支出会随入住人数增加而稍有增加，占比较大的固定资产折旧与入住人数几乎没有关系，因此可以认为运营中床位费成本与方案测算中分摊至床位费的成本差别不大。入住人数过少会带来运营的压力。

护理费成本构成中，与护理人员相关的成本占较大比重，实际发生的护理成本与入住老人人数紧密相关。三福院2名护理人员照护约6位失能老人，12小时白天晚上轮班。此外，大厅配2名护理人员，专门配1名负责配药的护理人员；对于半失能老人，一层楼配2名轮班制护理人员；对于自理老人，一层楼配1名护理人员。可见价格改革后的三福院在护理人员配备上是较慷慨的。

三福院的护理人员包吃住，除了基本工资和绩效工资外，还享受100～500元的学历津贴和100～300元护理资格等级津贴，还有浙江省针对养老机构护理人员的入职奖补、半年奖、年终奖等。各项相加后，普通护工扣除五险之后年到手收入约4.5万元。这个工资水平在当时杭州市养老服务行业还是有一定吸引力的。

3.运营状况

三福院2014年的运营是亏损的。价格改革实行后，政府减少了对三福院的运营补贴。在三福院开办之初，政府一次性补贴120万元用于购买外包服务，补贴70万元用于计划内编外用工，编制人员按照规定享受一定的财政补贴。

三福院负责人表示，如果要达到一个良好的运营状态，入住率需要达到50%以上，即1000位老人，如果要勉强补偿运营成本，入住老人也需要达到600人左右③截至2018年11月23日，三福院入住人数为782人。。实际入住人数比计划少很多，会给机构的运营带来较大压力。

三福院负责人表示，会坚持严格执行准入机制，不会为了提高入住率而刻意宣传；为了确保实现公益性，即使在自理型床位住满而护理型床位仍有空余的情况下，也不会将护理型床位向自理型老人开放。考虑到长期的动态平衡，已入住的自理型老人在几年后可能会转为护理型老人，以后的趋势也只会是向护理型的老人倾斜，可能会将部分自理型床位变为护理型床位。无论何种情况，都会确保200张托底床位。

四、三福院价格综合改革分析

（一）对三福院价格综合改革的总体评价

1. 成功经验

总体而言，三福院的公办养老机构基本养老服务价格改革试点是非常值得肯定的。

（1）第一次对公办养老机构提供的基本养老服务做出了具体界定，大大缩小了政府对公办养老机构服务价格管制的范围。三福院的改革采用政府定价和自主定价结合的形式，基础服务项目的基础部分实行政府定价，其余部分实行自主定价。

护理间、标准间和单间的床位费实行政府定价；单套间、双套间按房间收费，实行自主定价。针对自理老人的基础护理实行政府定价；针对失能半失能老人的特级护理以及失智老人护理费和专门护理费自主定价。这赋予了公办养老机构相当大的自主定价空间。

（2）第一次将公办养老机构的部分固定资产折旧纳入成本核算使公办养老机构成本核算结构更加合理。虽然因为考虑到社会承受能力，三福院的改革只把50%固定资产折旧计入成本核算，但这一改革仍然具有改革风向标的意义，有利于优化养老服务的资源配置，有利于保证和提高养老服务的质量，有利于民办养老机构和公办养老机构共同发展，增加养老服务有效供给。

2.不足之处

三福院的公办养老机构基本养老服务价格综合改革还存在一些不足，有待进一步改进。

（1）未能建立将护理费收费标准与社会平均工资调整幅度挂钩的自动调整机制。随着劳动力市场价格的不断上升，护理人员人工成本将持续上涨，护理成本将成为养老机构成本构成中越来越重要的部分。固定资产折旧是否计入成本在短期内不会影响服务质量，但护理费收费标准低于劳动力价格将直接影响护理队伍的稳定和服务质量的保证。

三福院负责人表示，随着入住老人的增加，护理成本占总成本比重将越来越大，理想运营状态下需要约400名护理人员，但按照现行的护理费价格标准是不足以覆盖护理成本的。日后需要对护理费收费标准进行再次调整。建立护理费收费标准与社会平均工资调整幅度挂钩的自动调整机制是理想的改革方向。

（2）在三福院价格综合改革的同时，杭州市其他公办养老机构的价格改革没有给出时间表，没能及时跟进改革。不同公办养老机构收费标准上的巨大差距极大地影响了三福院的入住率，影响三福院价格改革效果的巩固，也不利于其他公办养老机构的长期可持续发展。

（二）三福院价格综合改革反映的深层次问题

如前所述，三福院200张面向“三无”“五保”托底对象的托底床位在开业后很长一段时间无人入住，主要原因在于价格改革后，即使按照优惠后的价格，一个托底对象在三福院的供养标准也超过了杭州市各区县对托底对象的供养标准近1万元。因此，各区县宁愿委托其他收费较低的养老机构也不愿追加经费委托三福院集中供养。

三福院仅仅将50%的固定资产折旧计入成本核算，并对护理间和标准间的价格适当下调，但调整后的价格仍然超过了政府对托底对象的供养标准，这一事实生动地说明三福院的设计建造标准远远地超过了“保基本”的要求。空置的托底床位虽然是三福院的，但反映出来的公办养老机构建设标准过高问题却是许多公办养老机构共同的深层次问题。

三福院地处皋亭山风景区，按限高规定建筑楼层不超过5层，人均占地面积、人均建筑面积、容积率等指标都堪称豪华。与杭州市当时最大的民办养老机构爱康温馨家园4万元的单床位建设成本相比，三福院的单床位建设成本高近4倍（胡丹丹，2014）。公办养老机构居然提供75平方米的套间服务，严重背离“保基本”的初衷，也难以保证低价优质公共养老资源的合理配置。

三福院的建设标准过高，某种程度上反映了当年有关部门对民生工程高度重视和大力投入，但对公办养老机构的任务和定位不够清晰，对养老机构“社区化、小型化、连锁化”的发展趋势把握不足。在机构选址上倾向于青山绿水但配套不足的郊区而非贴近社区、配套齐全的市区，单体建设规模追求越大越好，建设标准追求越高越好。

近年来不断攀升的养老机构床位空置率让各级领导逐步认识到上述问题。《杭州市人民政府关于加快养老服务业改革与发展的意见》（杭政函〔2014〕174号）明确提出，“公办养老机构应立足基本养老服务需求，做到实用适用、不铺张豪华，并逐步转型为以护理功能为主……市本级原则上不再新建综合性的公办养老机构……鼓励养老机构社区化、小型化、连锁化发展。”

（三）三福院价格综合改革经验的制度化

2014年10月20日，在总结三福院改革试点经验基础上，浙江省物价局和民政厅印发了《浙江省养老服务收费管理暂行办法》（以下亦简称《办法》），于2014年12月1日起施行。该《办法》有诸多亮点。

《办法》第四条对公办养老机构和民办养老机构给出明确的定义，不同性质养老机构之间合作举办的养老机构按投资比例最大合作方进行归类，如此将现存如事业单位制机构、企业制民办机构、民非制民办机构等各类养老机构分为公办和民办两大类，进行养老服务收费分类管理，有利于提高管理的效率。

《办法》第五条明确了养老服务收费项目。养老服务收费项目包括基本服务收费、特需服务收费和其他服务收费，其中基本服务收费项目包括床位费和护理费。

《办法》第六条明确了“民办养老机构的床位费、护理费标准，由养老机构根据实际服务成本及合理利润自主确定”。

综合《办法》的第五条和第六条，只有公办养老机构的床位费和护理费实行政府指导价（见表6）。

《办法》第七条明确了床位费和护理费的具体构成项目，固定资产折旧被明确列为床位费的构成项目之一。

《办法》第九条在制订或调整政府指导价时要求养老机构考虑包括“财务决算报表中的固定资产购建和大修理支出情况、养老设备购置情况”等主要因素，这体现了将固定资产折旧纳入公办养老机构会计核算和定价测算的导向。

《办法》第十六条指出，各地在进行养老服务综合改革试点时，如需突破本办法有关收费管理规定的，经市、县人民政府同意后执行，为各地政府的试点改革留下了空间。

表6：《浙江省养老服务收费管理暂行办法》规定的各类服务项目定价办法

该《办法》也尚有遗憾之处。比如，《办法》没有进一步明确何谓“特殊床位和特级护理”，其实三福院改革中的相关规定可以作为进一步改革的参考。又比如，《办法》仍然没能建立护理费收费标准与社会平均工资调整幅度挂钩的自动调整机制。另外，虽然固定资产折旧被明确列为床位费成本的构成项目之一，但因为缺乏养老机构可操作的相关会计记账细则，要落实这一规定尚有待时日。

五、结论及政策建议

本文通过三福院的个案研究，着重讨论“为什么要改革？为什么这样改革？改革的效果如何？”

三福院改革是多重约束条件下“夹缝中的改革”。作为一家政府投资4.6亿元、2000张床位的大型高建设标准养老机构，三福院如果继续按照过去的低价格提供服务，将会面临巨额亏损，政府需要提供大量补贴，因此，三福院和政府都有服务价格改革的动力；作为一家新建尚未开张的养老机构，进行服务价格改革阻力相对较小；而作为一家公办养老机构，在进行价格改革时需要兼顾成本定价原则、机构公益性和社会承受能力。

三福院的改革方案三易其稿，从最初的固定资产折旧全部计入成本，到第二稿将一半固定资产折旧计入成本，到在一半固定资产折旧进成本基础上降低多人间和标准间收费，提高单人间和套间收费的最终方案，反映了决策者的多重考量。

三福院的改革第一次对公办养老机构提供的基本养老服务做出了具体界定，大大缩小了政府对公办养老机构服务价格管制的范围，赋予了公办养老机构一定的自主定价空间；第一次将公办养老机构的部分固定资产折旧纳入成本核算，使公办养老机构成本核算结构更加合理，在全国范围内都具有改革方向标意义。

但三福院改革也存在一些遗憾之处，特别是没能建立护理费收费标准的动态调整机制，也没能建立推广的时间表，影响了价格改革的效果。三福院改革后200张针对集中供养对象的托底床位长期空置的现实则提示我们，三福院的建设标准超过了“保基本”的原则。当然，这一问题是许多公办养老机构的通病。三福院下一步的改革应将价格改革和公办养老机构补贴制度、运营机制改革结合起来。本文提出以下政策建议：

（1）改革补贴政策，建立需方补贴及配套措施。从“补砖头”“补床头”转向“补人头”，能够更有效地确保公益性和老人选择不同养老机构的权利，促进公办、民办养老机构的共同发展。实行需方补贴制度应完善老年人经济条件和身体状况评估机制，建立和严格执行公办养老机构的准入机制和轮候机制等配套机制，防止需方补贴制度可能的弊端。

（2）建立和完善护理费标准自动调整机制。将护理费收费标准与社会平均工资调整幅度挂钩，建立护理费标准自动调整机制。建设优质的护理人员队伍，首先就要保障和不断提高护理人员的工资水平。建立自动调整机制、加大护理费用的调整区间有利于保障护理人员工资水平的市场吸引力。

（3）按照“保基本”原则制订公办养老机构建设标准，对超标的中高档公办养老机构实行民营化改革。公办养老机构的建设标准要坚持“保基本”原则，全成本核算以政府集中供养托底对象的供养标准为上限。已经修建运营的超过“保基本”建设标准的公办养老机构应逐步通过公建民营等方式实行民营化改革。

（4）抓紧研究制订公办养老机构固定资产折旧记账和摊销细则。事业单位会计制度和相关细则要跟上公办养老机构改革的步伐，完善事业单位固定资产管理制度。

（5）及时总结试点改革经验和教训，有步骤有计划地推进更多公办养老机构进行价格改革及配套改革。为减少既有公办养老机构的改革阻力，可考虑采用“老人老标准，新人新标准”的方式，通过入住老人的自然流动和更替，逐步推广公办养老机构价格改革及入院资格评估、公开轮候等配套改革。