Intertan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折术中闭合复位丢失的临床研究*

张明 刘长松 范步新 刘新民 曲先芳 王祥立 管波青 刘书茂

随着人口老龄化加剧，股骨粗隆间骨折的患者发病率、死亡率、致残率越来越高，由于并发症较多而且严重，大多数患者需要手术治疗[1]。Intertan髓内钉为第四代髓内钉系统，因其独特的生物学设计和良好的临床效果，迅速得到骨科学界的认可，目前临床应用广泛[2-4]。回顾我院2011年1月至2017年6月采用 Intertan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折患者280例。采用C臂透视下手法闭合解剖复位，消毒、铺单，行髓内钉内固定术，其中在髓内钉内固定过程中闭合解剖复位丢失59例，56例获得随访，本研究通过对这56例患者解剖复位丢失的相关因素进行分析，并且探讨相应对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集病例共56例，其中男性20例，女性36例；年龄58～94岁，平均年龄（79.3±12.2）岁；左侧33例，右侧23例；依据改良Evans分型Ⅲ型15例，Ⅳ型35例，V型6例；入院至手术时间2～10 d，平均（5.8±0.6）d；合并内科疾病：高血压39例，重度骨质疏松38例，糖尿病32例，冠心病12例，慢性阻塞性肺疾病3例，同时合并2种及以上内科疾病者47例。

1.2 术前准备

1.3 手术方法

麻醉成功后，患者置于牵引床，在C形臂X线机引导下行闭合复位基本满意后，消毒铺单，股骨大粗隆近端斜行切口，长4～6 cm，导针或开口器开口，进针点位于大粗隆顶点、梨状窝外缘，开口钻磨主钉道，置入髓内钉主钉，正位片上组合交锁螺钉位于股骨颈的中下1/3，侧位片上位于股骨颈中央，先拧入近端粗的组合螺钉，再拧入远端细的交锁加压螺钉，可加压3～5mm，以上过程中出现复位丢失时，予以取消该步骤操作，找到原因后，再次重新操作，最后拧紧防旋钉、锁远端锁钉、放置主钉尾帽，缝合伤口，手术完毕（见图1、2）。

图1 简要手术过程

1.4 观察指标

观察手术时间、出血量、输血量，术后 X线片骨折复位情况，住院时间，部分负重时间，骨折愈合时间，Harris评分，入钉点位置，出现移位的情况。

1.5 统计学处理

统计处理采用 SPSS 20.0软件。计量资料用均数±标准差表示。

图2 简要手术过程

2 结果

随访时间3～72个月，平均30个月。56例手术均获得成功。手术时间45～150 min，平均（80.6±25.2）min。术中出血量80～350 mL，平均（198.4±82.2）mL。输血量0～4单位，平均（1.4±0.6）单位。术后X线检查骨折内侧皮质正性支撑39例，中性支撑10例，负性支撑7例。住院天数5～25 d，平均（9.5±2.2）d。部分负重时间35～60d，平均（45.1±15.3）d。骨折愈合时间12～20周，平均（14.5±5.4）周。Harris评分68～92分，平均（85.7±9.86）分，见表1。

56例入钉点位置：居中42例；偏前3例；偏后6例；偏内1例；偏外4例（见图3）。

出现移位的情况：选取入钉点位置时14例；螺纹针开口4例，开口器开口8例；开口钻钻入时10例；插入主钉8例；拧入粗拉力螺钉6例；拧入交锁螺钉6例（见图4A-F）。

表1 围手术期一般资料

图3 入钉点分布图

3 讨论

Intertan髓内钉是Smith&Nephew公司在2006年7月专门针对股骨近端骨折设计的第四代髓内钉。并由Ruecker首先在 JOURNAL OF ORTHOPAEDIC报道。其特点是[5]：联合交锁钉组合；近端梯形的横断面为方柄设计原理；远端采用音叉设计；具有12°前倾角设计；预先置入空心稳定螺钉，可以在必要时锁紧。我科是北京地区开展 Intertan髓内钉治疗股骨粗隆间骨折较早的单位，患者数量较多，积累了丰富的诊疗经验。吴鹏等[6]研究表明Intertan治疗股骨粗隆间骨折安全性更高。吴鹏、王波等[7,8]对于 Intertan治疗股骨粗隆间骨折的并发症进行研究报道，结果包括内植物远端骨折、髋内翻、股骨头坏死，与术中复位丢失有一定关系。

图4 A.开口器开口时内侧皮质出现分离移位；B.开口钻钻入时内侧出现分离移位；C.主钉置入时内侧皮质出现分离移位；D.拧入粗拉力螺钉时出现分离移位；E.拧入粗拉力螺钉时出现旋转移位；F.拧入交锁螺钉时出现旋转移位

综上所述，术中闭合复位丢失的原因包括：入钉点位置偏差、错误的开髓方式、扩髓钻使用不当、进钉方法不规范。相应的对策：完善的术前评估（体重、股骨近端解剖形态、骨折类型及移位情况）、全套手术器械、掌握正确的入钉点位置、选择恰当的开髓方式、扩髓钻要高速慢进、正确的进钉方法。