肘前入路钢板内固定联合Kocher入路桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征

王庆伟王华松* 黄继锋丰瑞兵庞炯宇杨晨曦

轴向应力作用于肘关节外展、前臂旋后位的剪切力是产生肘关节恐怖三联征的主要的损伤机制[1]，致使肘关节后脱位合并尺骨冠状突骨折、桡骨头骨折。其属于肘关节复杂骨折脱位中的一种，因其常伴有肘关节内、外侧副韧带的损伤等多种肘关节不稳定因素[2]，故在临床上诊断和治疗肘关节恐怖三联征均非常具有挑战性。本研究回顾性分析从2015年6月至2017年6月我科收治和采用肘关节前方入路微型钢板内固定联合外侧Kocher入路桡骨头置换治疗肘关节恐怖三联征的8例病例资料，进行总结分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入8例病例。其中，男7例，女1例；年龄20～47岁，平均28.3岁；受伤至就诊时间1～16d，平均2.9 d；住院时间7～11 d，平均7.8 d；损伤原因：车祸伤5例，摔伤1例，坠落伤2例。患者均为单侧损伤，右侧损伤5例，左侧3例。尺骨冠状突骨折按Regan-Morrey分型[3]：Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型2例；桡骨头骨折按Manson分型[4]：Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。本研究患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例纳入与排除标准

1.3 手术方法

患者臂丛神经阻滞麻醉后取仰卧位，上臂采用充气气囊止血带后外展置于手术台，常规消毒、铺巾后，屈肘于胸前位，采用肘关节外侧Kocher入路，切口呈直行约6cm，于肘肌和尺侧腕伸肌间隙进入，纵行切开关节囊及环状韧带，显露肱桡关节，取出桡骨头及骨折块，用咬骨钳清理平整桡骨干近端，用髓腔锉扩髓后冲洗髓腔，用骨水泥填充髓腔后置入合适桡骨头假体（林克公司，德国），待骨水泥硬化后缝合关节囊及环状韧带。

再将上臂置于外展台上，采用肘关节前方“S”形入路，自肘掌侧横纹外侧上方约2 cm处开始，沿肱二头肌外侧向下至肘横纹，再沿肘横纹向内侧延伸，沿肱桡肌内侧绕向远端延伸约3 cm。注意保护前臂内侧皮神经，纵形劈开肱二头肌腱膜，将肱动脉、正中神经等均拉向内侧，将肱二头肌拉向外侧，将肱肌沿肌纤维方向纵形避开后，可直视尺骨冠状突骨块及肘关节前方，将前臂垫高，使肘关节屈曲30°～45°，仔细探查后将冠状突骨块复位，直视下用克氏针临时固定后，取合适的微型钢板（天津正天，指掌骨钢板2.0mm系统）塑形后置于冠突上方，依次钻孔拧入螺钉，拔除克氏针，再活动肘关节，内外翻应力检查肘关节稳定性，当内外侧副韧带损伤严重时予以缝合或行锚钉重建。C臂透视确认冠突高度及钢板螺钉位置，依次关闭切口。

1.4 术后处理及疗效评价

术后常规行肘关节屈曲90°、前臂中立位石膏外固定2周后，更换肘关节可调支具继续外固定4周，在术后2周更换可调支具后可在指导下逐步行肘关节适当屈伸功能锻炼，屈伸范围循序渐进，术后1个月根据复查结果逐步行肘关节主动屈伸及前臂旋转功能锻炼。患者术后1、2、3、6、12个月定期复查X线了解骨折愈合情况，并根据骨折愈合情况及关节活动范围指导其功能锻炼。记录术中手术时间、术中出血量，观察切口愈合、骨折愈合情况及术后并发症情况，根据末次随访时患者肘关节的运动功能、稳定性、疼痛和日常活动等情况，按照 Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）[5]评定优良率。

2 结果

本组获随访10～23个月，平均15.7个月，手术时间54～94 min，平均65 min，末次随访，所有8例患者切口均一期愈合，骨折均获得临床愈合。未见神经、血管损伤及肘关节骨化性肌炎等并发症。术后末次随访时患侧肘关节屈伸活动度为：伸 0°～ 30°，平均 12°；屈 120°～150°，平均131°。旋转范围为：旋前60°～75°，平均67°；旋后55°～82°，平均70°。末次随访时根据患者肘关节的运动功能、稳定性、疼痛和日常活动等情况采用Mayo肘关节功能评分标准（MEPS）评估手术疗效：优3例，良4例，中1例，优良率87.5%。

3 讨论

Hotchkiss[6]首次将肘关节恐怖三联征描述为肘关节的后脱位伴尺骨冠状突和桡骨头骨折，同时可能合并有内侧副韧带、伸肌总腱止点撕脱等重要软组织损伤。由于肘关节周围解剖结构较复杂，加上其损伤机制复杂，故其治疗上难度较大，而且术后并发症多，以前并不受重视。近年来，随着创伤骨科的发展，人们对创伤后的治疗及康复愿望也越来越高，如恐怖三联征等复杂肘关节周围骨折脱位的治疗也逐渐受到临床和基础研究的重视[7]。有学者表明[8]，维持肘关节稳定性的结构包括骨性结构和软组织结构两部分，典型的肘关节恐怖三联征往往同时破坏肘关节的骨性稳定结构及软组织结构，导致肘关节的极度不稳定。因此，治疗肘关节恐怖三联征的基本原则是重新恢复肘关节的两个稳定结构来维持肘关节的旋转中心[9]。

根据Heim提出的肘关节四柱理论[10]，桡骨头作为肘关节外侧柱的主要骨性结构，具有稳定关节对抗外翻应力及传导负荷的作用。早期对于不能进行内固定的桡骨头粉碎性骨折大多行单纯桡骨头切除术[11]，但不适用于肘关节不稳定的恐怖三联征患者。有文献报道称[12]，桡骨头置换可以提

图1 A、B.受伤时肘关节正侧位片；C、D.手法复位后术前肘关节正侧位片；E、F.CT三维重建；G.CT平扫示肘关节后脱位伴桡骨小头粉碎性骨折、尺骨冠状突骨折；H.采用肘关节前方入路微型钢板内固定联合Kocher入路桡骨头置换治疗，术中见复位固定后肱尺关节匹配良好；I、J.术后肘关节正侧位片示肘关节关节间隙及骨折复位良好，固定可靠，假体位置良好；K-N.术后1年患者右肘关节功能恢复良好

典型病例：患者，男，38岁，车祸伤致右肘关节恐怖三联征损伤，见图1。供结构上的稳定，从而有利于肘关节周围韧带的修复，临床效果较好。本组病例中桡骨头骨折均为粉碎性，且其中3例合并肱桡关节脱位，无法通过内固定治疗获得满意的复位，故均采用人工桡骨头置换。

尺骨冠状突既是前侧柱，又是内侧柱的重要组成部分，而且在尺骨冠状突上附着肘关节内侧副韧带前束、前关节囊及肱肌起始部等维持肘关节稳定的重要结构[13,14]。有学者提出[15]肘关节恐怖三联征时，冠状突骨折块往往较小，但不行手术固定将遗留严重的肘关节不稳定。常见的尺骨冠状突骨折手术入路包括内侧、外侧、后方和前方入路[16,17]，临床上有众多学者采用肘关节内侧入路[18]，此入路常需要先游离尺神经并向前牵开，行肱骨内上髁截骨或剥离前臂屈肌群起点，剥离软组织创伤大，复位困难，且固定不易。本组病例采用肘关节前方入路具有特殊优势，从肌间隙进入，软组织损伤小，视野清晰，可充分直接显露肘关节前部，有利于前方骨折的复位及坚强内固定。常见的尺骨冠状突骨折固定方法包括套索缝合、克氏针、钢丝、空心螺钉、冠突内侧板、微型钢板等[19]。李春江等[20]主张对骨折采用张力带固定，但有不少学者认为单纯地采用套索缝合、克氏针或钢丝固定不牢，不足以对抗肱肌收缩的张力及肘关节伸直时后脱位趋势的剪切力，不利于肘关节恢复的早期功能锻炼，且有可能发生骨折再次移位。对于恐怖三联征合并冠状突骨折块较大的患者，笔者采用微型锁定钢板可起到支撑作用，恢复了肘关节前柱的解剖形态，更符合生物力学，固定可靠，利于骨质愈合，可早期活动肘关节，对预防关节粘连、防止骨化性肌炎和早期恢复肘关节功能意义重大。

笔者在临床中发现采用肘关节前方入路联合外侧Kocher入路治疗肘关节恐怖三联征时，具有暴露充分、损伤较小、便于稳定骨性结构和有效修补软组织损伤等优点。对于粉碎的桡骨头行人工假体置换，冠状突骨折采用微型钢板内固定对抗剪切力恢复了肘关节的骨性稳定结构，再结合软组织的修复，重新恢复了肘关节的两个稳定结构，为早期恢复患者功能奠定了基础。总之，采用肘前入路钢板内固定联合外侧Kocher入路治疗肘关节恐怖三联征，具有术中显露充分、固定可靠及手术时间短等优势，术后结合早期功能锻炼，临床疗效满意，可有效恢复患者肘关节功能。本研究尚存在一些不足，主要包括样本量较少，且缺乏与其他手术方式的对照性研究和随访时间较短，尚需进一步深入研究。