全盆底网片悬吊术干预对盆腔脏器脱垂患者生活质量的短期影响

许 岚， 夏 红， 王娴静， 秦梦路， 陈信良， 樊伯珍

(1. 上海中医药大学附属普陀医院妇产科,上海 200062； 2. 同济大学附属同济医院妇产科，上海 200065； 3. 中国福利会国际和平妇幼保健院妇科，上海 200030)

改良全盆底网片悬吊手术及prolift手术作为一种治疗盆腔脏器脱垂(pelvic organ prolapse, POP)的方法在我国开展已有10余年，临床对此手术疗效的评估多集中在脱垂症状改善程度、手术创伤和有无并发症等方面。但盆腔脏器脱垂的影响是广泛的，有的患者只要脏器不再脱出阴道影响行走就能忍受，而另有患者却对腰酸、下腹坠胀等感到烦恼，故盆腔脏器脱垂改善程度、手术创伤等评价指标尚不能完全反映治疗效果；因此，本研究通过对盆腔脏器脱垂患者接受2种不同手术方式治疗前后的生活质量进行调查，从改善生活质量角度对改良全盆底网片悬吊手术及prolift手术进行短期评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将同济大学附属同济医院、上海中医药大学附属普陀医院及中国福利会国际和平妇幼保健院，因盆底功能障碍性疾病需手术治疗的患者分组，行改良全盆底网片悬吊术的68例患者为研究组，病例收集时间为2010年6月—2017年12月，行prolift前后路手术的37例患者为对照组，病例收集时间为2010年6月—2013年12月，对2组患者术前、术后1个月时分别进行统一设计的调查表调查，2种术式的入组患者均有明确的手术指征，年龄、患病时间、病变程度等基本情况均符合对照研究的统计要求，研究组术式的手术方法参见文献[1]，对照组前后路手术操作方法按说明书进行。

1.2 调查方法

1.2.1 调查表的使用 采用由美国Cleveland州立医疗中心的Barber博士在2005年研制的盆底生活质量评价量表(pelvic floor impact questionnaire-short form 7, PFIQ-7)[2]，该问卷可有效地应用于跨国、跨文化及不同临床类型、不同程度的POP患者生活质量的测量，具有较好的内在一致性、可重复性和有效性[3],Cronbach alpha系数为0.95。PFIQ-7由7个问题组成，分别调查每个问题对患者膀胱或者尿道、肠道或者直肠、阴道或者盆腔的影响程度，每一问题轻度影响为1分，中度影响为2分，严重影响为3分。分值越高，对生活质量影响越大。

1.2.2 手术前调查 首先签订知情同意书，之后进行调查表调查，内容包括以下内容。(1) 一般情况： 年龄、职业、文化程度、婚姻状况、医疗付费方式；(2) 病史： POP患者患病及既往治疗情况、合并症、慢性疾病史、月经史、生育史；(3) 生活质量问卷调查： 在调查员指导下，由患者自己填写问卷，对不能自己填写问卷的患者，由调查员询问问题并填写问卷。

1.2.3 手术后调查 患者手术后1个月时到医院复查，因故不能来院的，电话或上门访问，再次进行生活质量问卷调查： 在调查员指导下，由患者自己填写问卷，对不能自己填写问卷的患者，由调查员询问问题并填写问卷。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行资料的统计分析，正态分布的连续变量数据采用t检验或方差分析进行统计分析，对研究对象手术前后生活质量评分采用配对t检验进行分析。对偏态分布的连续变量数据，采用非参数检验的Mann-WhitneyU检验、Wilcoxon检验或Kruskal-WallisH检验进行统计分析。计数资料采用χ2检验进行统计分析，对不适合用χ2检验进行分析的数据，采用非参数统计的Mann-WhitneyU检验、Wilcoxon检验或Kruskal-WallisH检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者PFIQ-7调查表每项得分情况

PFIQ-7调查表共7个问题，每一问题根据对患者生活质量影响程度分为4个选项，对应得分0～3分，分值越高表示影响生活质量越严重。对研究组、对照组患者术前每人采用PFIQ-7问卷表进行调查，观察每位患者对每个问题的选项打分情况，并制成频数表，了解每个问题的平均得分情况，见表1、2。

表1 研究组手术前术后PFIQ-7调查表平均得分情况

表2 对照组手术前后PFIQ-7调查表平均得分情况

2.2 2组患者PFIQ-7问卷表术前、术后评分的比较

对研究组、对照组患者术前、术后分别给予PFIQ-7问卷表进行调查评分，并对结果进行对比，采用t检验，结果显示，两组手术后均较手术前PFIQ-7生活质量评分明显下降(P<0.05)，见表3、4。

2.3 2组患者术前后PFIQ-7生活质量评分变化值(Δd)的比较

2组患者术前后PFIQ-7生活质量评分中，膀胱或尿道症状、肠道或直肠症状、阴道或盆腔总评分变化值相比较，差异均无统计学意义(t=0.761，P=0.449)。2组患者手术前后PFIQ-7生活质量评分的差值比较： 在膀胱或尿道症状维度，2组间无差异(t=1.502，P=0.136)；在肠道或直肠症状、阴道或盆腔症状2个维度，2组间有差异；在肠道或直肠症状改善上，对照组的评分优于研究组(t=2.186，P=0.031)，在阴道或盆腔症状改善上，研究组优于对照组(t=-6.155，P=0.000)，见表5、图1。

表3 研究组手术前后PFIQ-7生活质量评分比较

表4 对照组手术前后PFIQ-7生活质量评分比较

3 讨 论

近年来，随着大众健康观和现代医学模式的转变，人们的健康需求不断提高，仅采用治愈、无效等评价指标已不能表达健康的全部内涵[4]。国际尿控协会(International Continence Society, ICS)规定，盆腔脏器脱垂的定义除医学范畴外，还包括心理-社会-医学模式的概念，盆腔脏器脱垂不仅给患者造成生理上的损害，更重要的是对人们的心理、社会活动的影响[5]，包括使POP患者产生不卫生、与社会隔离、行动不便、消沉压抑、丧失信心、不能胜任家务及影响性生活等方面的问题。这些问题严重影响了患者的身心健康和生活质量，干扰了患者的日常生活和社会活动，对患者的精神心理造成很大的伤害[6]。

表5 2组间患者手术前后PFIQ-7生活质量评分差值(Δd)比较

Δd=术后评分-术前评分

图1 2组患者手术前后PFIQ总评分差值的分群Fig.1 Swarm of the difference in pre-operative and postoperative PFIQ-7 quality of life scores in two

在本研究中，通过调查表调查2组患者术前、术后生活质量情况，术前2组患者PFIQ-7的评分得分较高，说明盆腔脏器脱垂对患者的生活质量有明显的影响；而术后2组患者PFIQ-7评分明显降低，说明无论改良全盆底网片悬吊术或prolift手术不但能很好地解决POP患者的脏器脱垂的临床症状，也能明显改善POP患者的生活质量。而同时，通过问卷表发现，研究组的第6问“身心健康(紧张、抑郁等)”术前平均得分1.44分，术后1.31分；第7问“挫折感”术前平均得分1.29分，术后1.16分，下降不明显。在对照组第6问“身心健康(紧张、抑郁等)”术前平均得分1.38分，术后1.22分；第7问“挫折感”，术前平均得分1.14分，术后0.96分，下降同样不明显。说明目前的改良全盆底网片悬吊手术和prolift手术在改善日常生活、户外活动等方面有了较好的效果，但手术对患者躯体疾病祛除的同时，对长期的疾病所带来的心理上的阴影并未能很快消除，需要配合药物或心理疏导等其他治疗。也说明了现代临床医师应该及时转变观念，解决患者躯体疾病的同时，也应重视对患者的心理治疗[7-11]。

另外本研究发现，尽管2组患者在手术后生活质量PFIQ-7总评分的改善程度上没有显著差异，但仔细观察就会发现，在肠道或直肠症状评分改善上，prolift手术优于改良全盆底网片悬吊术，在阴道或盆腔症状评分改善上则相反。分析原因可能与2种手术在后盆腔网片固定方式的差异有关。Prolift手术的后盆腔网片的主网片与双翼呈“T”字形，手术中仅由双翼固定于骶棘韧带。而改良全盆底网片悬吊手术的网片有上下2对共4翼，呈“工”字形，上1对双翼与prolift手术一样，固定于骶棘韧带，而下1对双翼埋置在阴道后壁与直肠间隙近阴道口处，穿过会阴浅横肌与两侧肛提肌间隙，由坐骨直肠窝潜行至皮下[7，12-17]。该区域血管、神经分布丰富，其中包含有分管直肠的神经，在此穿刺、埋置网片会增加手术后患者的直肠不适感。因此，改良全盆底网片悬吊手术的“工”字形网片与prolift手术的“T”字形后盆腔网片相比较，改良全盆底网片悬吊手术对加固盆底，预防术后复发的效果可能更佳。但就生活质量改善角度来讲，prolift手术的“T”字形网片损伤直肠区域神经、血管的可能性小，术后生活质量相对较高。尽管prolift手术使用的套装材料已经退市，但类似网片的应用应考虑对患者术后生活质量的影响。因此，把改良全盆底网片悬吊手术或类似使用以“工”字形后盆腔网片改成“T”字形在临床治疗上值得进一步的研究，并随着手术后时间的延长，其远期评分的改善情况值得观察。

总之，改良全盆底网片悬吊术和prolift手术一样，手术后短期均能明显改善POP患者的生活质量；尽管在肠道或直肠症状评分改善上prolift手术优于全盆底网片悬吊手术，但在阴道或盆腔症状评分改善上改良全盆底网片悬吊术具有优势，提示对POP患者采用改良全盆底悬吊手术，是值得临床推广的。若在术后及时采用包括药物和心理治疗等方法的辅助治疗，则可能有助于相关心理问题的解决。本次调查研究所发现的问题也可能是由于术后时间太短，随着随访时间的延长患者的评分情况可能会有相应改变，这需要在以后继续进行较长期的跟踪研究。