低频经皮穴位电刺激对脑卒中后遗症期手和上肢功能障碍的疗效①

陈瑶，王鹤玮，项育枝，王晓文，赵坤，窦晓语，孙晓旖，吴梅芬，董庆亮，王莹莹，王传凯，贾杰

1.上海市第三康复医院康复医学科，上海市200436；2.复旦大学附属华山医院康复医学科，上海市200040；3.静安区宝山路街道社区卫生服务中心康复医学科，上海市200071；4.静安区中医医院康复医学科，上海市200072；5.静安区临汾路街道社区卫生服务中心康复医学科，上海市200435；6.复旦大学公共卫生学院流行病学教研室，上海市200032

我国脑卒中患者总数已达1100万人[1]。脑卒中后80%患者遗留不同程度肢体活动障碍，其中60%以上患者进入后遗症期时仍存留上肢或手功能障碍[2]，手功能完全或近似完全恢复的患者只占不到20%[3]。

经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation,TEAS)属低频电刺激，将电刺激技术与中国传统医学腧穴理论相融合[4]。TEAS具有无创无痛、经济易用的特征，已被广泛应用于脑卒中患者偏侧肢体功能障碍的临床康复[5]。检索国内外临床随机对照研究，针对脑卒中上肢和手功能障碍康复的TEAS研究大多局限于软瘫期和恢复期[6-7]。本研究将TEAS应用于脑卒中后遗症期患者，观察其对上肢和手功能障碍的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月至2018年5月在上海市第三康复医院、上海市静安区宝山路街道社区卫生服务中心、上海市静安区临汾路街道社区卫生服务中心、上海市静安区中医医院住院脑卒中患者53例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准，并经头颅CT或MRI核实。

纳入标准：①年龄40~85岁；②首次发生脑出血和脑梗死，或既往发生过腔隙性脑梗死而无后遗症；③病程6~12个月，存在上肢或手功能障碍；④患肢BrunnstromⅢ~Ⅴ期；⑤未参与其他临床研究；⑥患者或其直系亲属签署知情同意书。

排除标准：①意识不清或简易精神状态检查评分≤21分，并发感觉性失语或精神障碍，不能配合检查或治疗；②并发癫痫或严重心、肝、肾和造血系统等重要脏器功能衰竭，或其他危重病情对患者生活质量的影响超过上肢运动功能障碍；③既往有认知障碍、神经精神病史、药物滥用和酗酒史；④伴上肢骨关节疾病，或上肢有金属植入物；⑤不能坚持基本治疗，依从性不好及难以随访。

本研究由复旦大学附属华山医院伦理审查委员会审查并批准，批件号：(2013)临审第(163)号。

采用单纯随机分组，由第三方将患者分成对照组(n=27)和治疗组(n=26)。两组性别、年龄、脑卒中类型和病程方面无显著性差异(P>0.05)。

表1 两组患者基本情况

1.2 方法

两组患者均接受常规康复，治疗组增加TEAS，共6周。

1.2.1 常规康复

主要采用神经发育疗法、运动再学习、本体感觉神经肌肉促进疗法、功能性作业活动、精细活动训练和协调功能训练。对后遗症期仍处于BrunnstromⅢ~Ⅳ期的患者进行抗痉挛训练，增强上肢肌力和关节运动稳定性，抑制异常运动模式，加强手、腕和前臂的运动控制能力；对BrunnstromⅤ期患者主要进行协调性和选择性随意运动训练，结合日常生活活动训练和手部精细动作强化。每天1 h，每周5 d。

1.2.2 TEAS

采用120Z型经皮电神经刺激治疗仪(上海诺诚电生理有限公司)。患者坐位或仰卧位，75%酒精棉球穴位处擦拭脱脂，正负电极分别置于患侧手三里和外关。对BrunnstromⅢ~Ⅳ期患者采用针灸模式，频率10~15 Hz，强度以患者能耐受又能引起明显肌肉抽动为准，脉宽400μs，刺激5 s，休息3 s，共30 min；对BrunnstromⅤ期患者采用针灸模式，频率4 Hz，强度以患者能耐受又能引起明显肌肉抽动为准，脉宽200 μs，连续刺激，共30 min。

1.3 评定方法

采用徒手肌力测试(Manual Muscle Test,MMT)评定腕关节掌屈和背伸肌力；采用改良Ashworth量表(modified Ashworth Scale,MAS)评价肘和腕关节肌张力；采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(Fugl-Meyer Assessment-upper extremities,FMA-UE)及手运动功能状态评分评价患者上肢和手的运动功能；采用改良Barthel指数(modified Barthel Index,MBI)评定患者日常生活活动能力。

在患者入组时、治疗6周时，以及治疗完成后随访12周时，由同一名医生进行评定。参加评定的医生经过规范化康复评定培训和质量控制监督，不参与患者康复治疗，对患者分组不知情。

1.4 统计学分析

采用EpiData软件对试验数据进行双份录入，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验；计量资料用(xˉ±s)表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗6周时，两组腕掌屈肌力、腕背伸肌力、FMA-UE评分、手运动功能评分和MBI评分均显著优于治疗前(P<0.001)，治疗组腕、肘关节MAS评分明显降低(P<0.01)。

治疗后12周随访时，两组腕掌屈肌力、腕背伸肌力、FMA-UE评分、手运动功能和MBI评分均显著优于治疗前(P<0.001)，腕关节MAS低于治疗前(P<0.05)。

组间比较，治疗前和治疗6周时，两组各项评定均无显著性差异(P>0.05)；治疗后12周，治疗组腕背伸肌力、FMA-UE评分和MBI评分优于对照组(P<0.05)。

见表2~表8。

表2 治疗前后两组腕掌屈肌力比较(°)

表3 治疗前后两组腕背伸肌力比较(°)

表4 治疗前后两组腕关节MAS评分比较

表5 治疗前后两组肘关节MAS评分比较

表6 治疗前后两组FMA-UE评分比较

表7 治疗前后两组手运动功能评分比较

表8 治疗前后两组MBI评分比较

3 讨论

手和上肢运动功能康复是脑卒中后遗症期的重点和难点[3]。手在日常生活活动中扮演着至关重要的角色，是人们探索外在环境并与外界事物互动的重要工具[8]。通过双手，个体可以从外界获取丰富的信息，并将大脑指令转化为实际动作执行，从而实现操作功能，因此双手又被称作“外部的脑”[9]。在发病6个月后，即所谓后遗症期，脑卒中患者上肢和手功能恢复往往进入平台期[10]，对患者心理产生负面作用，也妨碍患者进一步回归家庭和社会[11]。

神经肌肉电刺激是一种治疗脑卒中患者偏瘫肢体功能的有效手段，在脑卒中康复中已应用约半个世纪[12]，在提高肢体运动功能、减轻肢体痉挛、扩大关节活动度、缓解骨骼肌肉疼痛等方面都有效果[13]。

根据中医理论，中风病始于阴阳失调，“其病在脑”，主要病机为气血失调、血脉不畅所致的经脉闭阻，故而表现为半身不遂、肢体运动障碍[14]。针刺疗法能改善脑卒中患者肢体功能障碍，提高生活质量和功能独立性[15]。但针刺存在感染、晕针、出血、疼痛不耐受等。

TEAS将中医的穴位刺激和现代物理医学的电刺激相结合，将特定参数的低频脉冲电流刺激穴位，以促进脑卒中后肢体功能恢复[6]。它使得两种治疗手段相辅相成，实现参数定量化、方案标准化，既具备科学循证的疗效，又易被广大患者接受[16]。

本研究显示，脑卒中后遗症期患者经过6周TEAS治疗后，痉挛、运动功能和日常生活活动能力均较治疗前显著改善，且该疗效在治疗后12周随访时仍然显著。这与既往针对软瘫期和恢复期脑卒中患者进行TEAS干预的结果基本一致[5,7,17-18]。Levin等[19]和Ng等[20]的研究表明，采用经皮神经电刺激反复刺激后遗症期患者周围神经或穴位，3~4周后，患者肢体痉挛得到明显缓解，运动功能有提升。王东山等[18]发现，双侧TEAS对患者上肢功能恢复更有益。Au-Yeung等[6]对急性期脑卒中患者进行TEAS，作用于风池、肩髃、曲池和合谷穴，干预后患者握力、捏力优于对照组，疗效持续至12周和24周随访时。

本研究和以往研究的最大差别在于治疗后6周时，治疗组和对照组各项评分间均无显著性差异；两组间的差异在治疗结束后12周随访时出现。这可能与以下因素有关。

前期研究表明，脑卒中后大脑可塑性会随时间发生迁移，在早期和恢复期大脑可塑性较强，而后遗症期逐渐下降[21-22]；具体体现为发生重塑的脑区早期更广泛，皮质重塑的程度早期更显著[21]。本组患者都是后遗症期患者，干预后可能需要更长时间才能实现脑功能重塑。此外，治疗组腕背伸肌肌力效果相对较好，而腕掌屈肌力与对照组无显著性差异，这可能与本研究TEAS刺激的穴位侧重于刺激腕手背伸有关，提示TEAS可能具有肌肉特异性[23]。随着腕背伸功能改善，患者手功能被逐步改善，出现更多功能性活动，因此FMA-UE评分和MBI评分也随之改善。

近年来，很多学者对TEAS促进脑卒中患者肢体功能恢复的机制进行研究。Levin等[19]认为，TEAS增强痉挛肌突触前抑制，从而抑制痉挛肌的牵张反射；同时减弱对麻痹性肌肉运动神经元的抑制，降低痉挛拮抗肌的共同收缩，最终实现更协调的运动控制。经皮神经肌肉电刺激能增加对大脑的感觉输入，从而提高脑的可塑性。初级躯体感觉区的可塑性在经过感觉刺激后，可呈现显著改变[24]。Zhang等[25]采用静息态功能磁共振研究TEAS的治疗机制，发现TEAS后，健康受试者大脑拓扑结构发生特征性改变，大脑功能网络的局部效率有所降低，大脑近边缘/边缘区域节点效率发生明显改变。Buonomano等[26]发现，重复经皮电刺激后，脑卒中患者大脑运动皮质和运动前皮质出现结构重组。

TEAS对脑卒中后遗症期患者上肢和手功能康复可发挥一定疗效。TEAS的疗效可能有位置特异性，即肌肉功能的改善与施加电极片的位置密切相关。本研究选用的穴位和刺激参数都较为单一，存在一定局限性，还需要更深入研究。