患者出院带药处方不合理用药分析

谢林虎，刘建军，黄世锋，丁玉玲，何争民

患者出院带药是住院治疗即将结束时的重要环节之一，同时也是很容易发生用药差错的节点之一.从患者入院到出院，在此期间药物治疗方案也随时会发生改变，对这个节点进行监督管理可以很好地促进药物治疗的顺延性，也是为了保证患者在治疗过程中用药的安全性，医生和临床药师对可能发生多种疾病和多重耐药性病人的药物治疗进行特殊监督管理［1］.

随着医药行业突飞猛进地发展，供患者选择的药物越来越多，用药也千变万化，不合理用药的处方也随之增加.不合理用药可能会导致患者住院时间延长、药物疗效降低以及药物的毒副作用增强，甚至会发生严重的并发症［2］.不合理的处方主要包括超量处方、用药不适宜处方、不规范处方等.根据实际住院处方点评情况来进行统计分类，不合理处方主要包括处方有缺项、用法用量错误、用药与诊断不相符、无理由超长用药以及越级用药等.

我们对某院2017年7～12月的出院带药处方的不合理处方进行统计分析，其目的是提出合理有效的干预措施，促进临床医生的正确合理书写处方以及临床规范化合理用药，从而进一步提高药师的审方能力和患者用药的依从性［3］.

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取某院2017年7～12月份出院带药处方进行整理统计，并分析合理干预后的不合理处方登记记录表.

1.2 方法

依据2018版《新编药物学》《医院处方点评管理规范》《处方管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书、临床用药指南和公开出版的药学书籍等等，并结合某院实际情况对临床用药不合理处方进行分类汇总并统计分析.

2 统计结果

2.1 不合理处方分类

某院患者2017年7～12月份出院带药总处方数为13406张，其中，不合理处方有241张，占总处方的1.8%.用Excel软件进行统计分析，具体各项分类情况见表1.

表1 不合理处方统计分类情况

2.2 不合理处方所在科室分布情况

某院患者2017年下半年不合理处方所在科室分布情况如表2所示，其中心内科不合理的处方所占比例较大，原因可能是老年患者居多，个体化用药差异大且用药依存性较差；骨科用药错误所占的比例也较大，如有患者用利福平胶囊做药敏实验而未做等.用Excel软件进行统计分析，具体各项分类情况见表2.

表2 不合理处方所在科室分布情况

2.3 统计分析结果

因为用法用量错误占不合理处方的比例较大，对其用Excel软件做统计分析情况如图1.

图1 不合理用药错误类别频数分布图

3 分析与点评

3.1 缺项

（1）由于患者的入院信息基本都是通过入院登记时患者或患者家属提供，出院诊断多为医生手写，所以缺项主要是处方前记临床诊断不全，后记没有医生签名或盖章.

（2）临床诊断不全或没有相应的诊断可能导致药师在审方的过程中无法判断出院诊断是否与用药相符，从而不能有效地预防或减少差错,甚至会导致医疗事故的发生.

（3）处方是医生给患者开具药品的凭证，也是药剂人员调配药品的依据，它具有三方面的意义，即法律、经济及技术.医师签名盖章也是最基本的要求，《处方管理办法》第八条规定医师处方签名并盖章后才有效，规定医师处方必须签名并盖章后方可有效［4］.

3.2 用法用量不当

《处方管理办法》第二章第六条规定“药品用法用量应按照说明书规定的常规用法用量使用”，违反这个规定可视为药品用法用量错误，即用法用量不当.

例1：乳酸左氧氟沙星片0.2g，bid；正确用法是 0.2g，qd；金骨莲胶囊0.25g，tid；正确用法是0.5g，tid；瑞舒伐他汀片（可定）20mg，qd；正确用法是10mg，qd；用法用量应严格按照说明书，特殊情况医师必须注明原因.

例2：芬太尼透皮贴1帖，24h；正确用法是1帖，72h；硝苯地平缓释片Ⅲ30mg，bid；正确用法是30mg，qd；非洛地平缓释片Ⅱ（立方）10mg，bid；正确用法是10mg，qd；缓控释制剂具有特殊的化学结构，它能在规定的时间内释放药物从而维持特点的血药浓度，无需多次给药，只需一天一次给药［5］.而芬太尼透皮贴除外，一次给药能够维持3天的疗效.

例3：糖皮质激素醋酸波尼松口服5mg，tid；由于人体内分泌激素有明显的昼夜规律，若有患者长期服用此类药物，一般宜采用清晨一次给药或隔日给药的疗法，可以减少该药物的不良反应，并且逐渐减量后慢慢停药.

处方用量一般按照最新的药品说明书常用的推荐剂量使用，特殊情况需要超说明书剂量的，须由医师填写原因并再次签名盖章.

另外，在统计中也发现用法用量不当，很大一部分原因是由于医师的电脑操作不熟练或粗心所导致，譬如金骨莲胶囊正确服用是2粒口服tid，却写成了20粒口服tid，外用误写成了口服等等.像这样的情况应该加强医师工作的责任心，养成录完后仔细核查的习惯.

3.3 用药不适宜

《医院处方点评管理规范》第十八条规定有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：①适应症不适宜的；②遴选的药品不适宜的；③药品剂型或给药途径不适宜的；④无正当理由不首选国家基本药物的；⑤用法用量不适宜的；⑥联合用药不适宜的；⑦重复给药的；⑧有配伍禁忌或者不良相互作用的；⑨其他用药不适宜情况的.

例4：阿莫西林胶囊（香港联邦制药），对于规定须做皮试的药物，医师的处方或电脑上未注明皮试结果的判断.

例5：各种胰岛素和噻托溴铵吸入剂等用法常见写“其他”，药物的给药途径不正确，应写明正确的给药方式，前者一般是皮下注射，后者多半是吸入给药.

例6：硫酸氢氯吡格雷（泰嘉）与奥美拉唑合用.硫酸氢氯吡格雷是一种前体药物，需要代谢酶CY2P19催化作用，而奥美拉唑是第一代质子帮抑制剂，抑制代谢酶CY2P19，二者联用会影响硫酸氢氯吡格雷的疗效，增加其凝血性不良反应.

3.4 超量

少量处方存在超量问题，应主动联系开方医生及时修改.出院带药普通药品为及缓控释制剂为15天用量，精二口服药品7天用量等等.对于超量特殊情况的一定要该医生注明理由.

3.5 越级

有些药品低年资的医生不能开具.这主要体现在特殊级抗生素的使用上，特殊级抗生素一般由主任医师开具.

3.6 其他

《处方管理办法》规定，一张处方最多只能开5种药物，中成药和西药可以开具一张处方，同一张处方不能开具同种药物，联合用药越多，不良反应发生率会大大提高.和临床医生沟通，仔细核查处方，最近，某院刚刚购买了新系统里面有门诊处方点评、住院处方点评也包括不合理处方的拦截，这样会大大降低不合理用药的差错率.

4 讨论

4.1 总结原因

某院作为大型综合性三甲医院之一，它具有病种多样性的特点；也有需要长期服用药物的患者，比如三高人群，出院带药的重要性可想而知.通过统计分析发现，不合理用药主要体现在以下几个方面：

（1）用法用量错误占的比例较大，说明有些医生开具处方不够细心，还有用药频数错误，这些都说明医生没有仔细阅读说明书，凭经验用药.

（2）缺项说明医生开具处方匆忙，未做检查，这就需要审方药师更加细心，对有缺项的处方应及时联系医生.

（3）用药不适宜体现了医生的用药专业水平，药师应从用药的安全性和治疗性的角度审核处方，对于不合格的处方应及时联系开具处方的医生，让医生确认或重新给患者开具处方.

4.2 应对策略

处方质量问题是医院医疗质量管理的重要组成部分之一，处方的质量不仅反映该医生的医疗水平问题，也能反映责任心问题，同时也是衡量一个医院医疗质量管理高低的一个重要参考指标［6］.因此，医院的医务处和药学部应实时开展处方点评工作，不定时地抽查医生开具的处方.

（1）医生应加强法律意识和责任心，开具处方后应仔细核查处方的完整性.同时，医院应加强对医生的药学知识相关培训工作，以《药讯》《药物警戒》《药品目录》等形式加强合理用药宣传.

（2）药师应加强自身的专业学习，不断提高业务水平，并强化责任意识.在调剂药品的过程中做到“四查十对”的原则.

（3）应做好医护药相关人员的交流，一旦发现不合理处方应提前处理.临床药师应定期参加临床大查房和临床药物的治疗监测，审核医嘱或小处方，充分发挥临床药师的作用.

（4）应定期对全院医务人员进行相关知识的培训，必要时可以请外院同行专家进行授课，国际医疗卫生机构认证联合委员会规定，药师审核医嘱或处方，内容包括正确的服用剂量或其他原因重开的医嘱以及医院规定所需求患者全面信息，以便有效地进行医嘱或处方审核.住院部审方药师应具有全面的药学专业知识，应密切关注住院期间患者的治疗情况，才能更深入地指导患者合理用药.

医院的医疗质量管理与医疗活动中相关联的计算机应用系统（简称HIS系统）还有待完善［7］，尤其是处方点评系统和不合理处方拦截系统，这样可以避免一部分医生开方出现的差错，保证临床用药的安全性.