胎儿生长发育受限的超声诊断与监测

谢红宁

(中山大学附属第一医院超声科，广东 广州 510080)

胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)也称宫内生长受限，指因胎盘功能不全导致胎儿生长未能达到其生物学潜能[1]，是孕期常见并发症，更是胎儿宫内死亡、新生儿发病和死亡的独立危险因素。临床通过测量宫高、腹围可粗略判断胎儿孕周，并对胎儿生长情况进行筛查，但准确率受孕妇肥胖、妊娠次数和子宫肌瘤等的影响。超声检查是筛查、诊断、监测FGR的良好手段，但目前国际上关于FGR相关定义及超声诊断标准尚未达成统一，产前超声监测指标的临床应用也存在争议，且至今仍难以区分FGR与健康的小于胎龄儿(small for gestational age， SGA)。

1 FGR分型

1.1 FGR与SGA SGA指出生体质量或估测胎儿体质量小于相应胎龄标准体质量的第10百分位数[2]，虽与FGR大部分重叠，但约有18%～22%SGA虽然生长指标较低而功能正常，其生长特征主要受种族及父母遗传因素影响[3]。胎盘功能不全所导致血流动力学异常为FGR常见表现。临床上欲将两者完全区别开来十分困难，研究者通常将SGA称为可疑FGR。

1.2 FGR分型 根据FGR发生时间，可分为早发型(<32周)和晚发型(≥32周)；根据头围与腹围的比例，FGR又可分为均称型和非均称型，前者的病因多为胎儿因素(遗传性疾病、病毒感染等)，后者常与胎盘疾病、母体疾病等相关。

2 FGR诊断

2.1 超声 目前美国、英国、加拿大等国家的临床指南均以超声检查作为诊断FGR的金标准[4-6]，其间又有细微差别；最新国际专家小组对FGR的诊断标准进行了界定。诊断早发型FGR有3个充分条件：①腹围<第3百分位数；②估测胎儿体质量<第3百分位数；③脐动脉舒张末期血流消失；满足3个充分条件之一或满足腹围或估测胎儿体质量<第10百分位数，且同时满足脐动脉或子宫动脉搏动指数>第95百分位数即可诊断早发型FGR。诊断晚发型FGR有2个独立充分条件：①腹围<第3百分位数；②估测胎儿体质量<第3百分位数；满足2个充分条件之一或满足估测胎儿体质量或腹围<第10百分位数，或腹围或估测胎儿体质量在生长曲线中所处的百分位数与前期相比跨越2个四分位间距以上[7]。

2.2 生长曲线 诊断生长指标是否符合胎龄需以正常生长曲线作为参考。目前胎儿参考生长曲线分为2类：第1类为以人群为基础的参照曲线，是诊断FGR经典的参照，不考虑个体差异而以整体人群为参照，未区分异常与健康的SGA；第2类为定制的参考生长曲线，由Gardosi等[8]于1995年提出，考虑到某些已知可能引起生长差异的个性化信息，如将母亲年龄、母亲生长指标、性别等个性化信息进行标化。Chiossi等[9]研究显示，现有定制的和基于人群的生长曲线均能识别具有不良结局风险的SGA，但未进行直接比较。

2.3 孕周的准确性 确保孕周的准确性是诊断FGR的前提。准确了解孕龄对于诊断FGR至关重要。疑诊FGR时，主要根据孕11～14周的胎儿头臀长核对孕周。如果需要重新测量相关指标来除外SGA，建议2次检查之间时间间隔至少3周。

2.4 严重FGR 估测胎儿体质量<第3百分位数可作为诊断严重FGR的独立指标。Pilliod等[10]分析了2005年美国出生人口，结果显示37周以上出生的围生期死亡新生儿主要为估测体质量<第3百分位数的FGR胎儿，即使脐动脉、大脑中动脉、子宫动脉血流频谱正常，其围生期预后不良的风险也明显增加[11]，而且严重FGR的远期神经系统发育异常风险也明显增加[12]。

3 FGR超声监测指标与监测频次

产前监测FGR至关重要，研究[13]表明产前未经有效监测的FGR致死率和严重并发症发生率是产前经有效监测并及时分娩的4～5倍。虽然超声检查对诊断FGR的重要性已获肯定，但是关于超声监测指标、监测频次以及是常规监测还是仅针对高危人群进行监测目前尚未完全达成一致。

3.1 估测体质量与腹围 美国妇产学会仅推荐使用估测体质量<第10百分位数为监测FGR的指标[6]，而英国皇家妇产学会推荐增加腹围<第10百分位数作为补充条件[5]。Blue等[14]的Meta分析结果提示腹围与估测体质量的诊断效能相当。关于监测生长径线的频次，由于频繁监测测量值误差导致临床处理困难，不推荐比每2周1次更频繁的监测[15]。

3.2 生长速度指标 生长速度过缓是指2次测量腹围或者估测体质量值在生长曲线表上差距超过50%(如第1次测量值位于75百分位数，第2次测量值位于25百分位数)[7]。此方法的不足之处是定义中未明确规定2次测量的时间间隔，故目前无法规范评估胎儿生长速度。系列超声评估[16-18]发现胎儿生长速度评估有助于提高FGR的产前诊断率。Sovio等[16]发现在估测体质量<第10百分位数的胎儿中，中晚孕生长速度过缓与妊娠不良预后相关。MacDonald等[17]的研究结果显示生长速度过缓(估测体质量与前次相比在生长曲线上跨越30%以上)与脑胎盘血流比率(大脑中动脉与脐动脉的搏动指数比值)异常相关，然而预测价值不高。最新一项回顾性研究[18]显示，胎儿生长速度过缓与脐动脉、大脑中动脉血流频谱异常相关，但并非妊娠不良结局的独立影响因素。

3.3 脐动脉血流 脐动脉血流是各国FGR检查指南中均推荐的监测指标，可通过检测脐动脉血流阻力来预测胎儿在宫内对缺氧的反应。脐动脉血流阻力升高(甚至舒张末期血流消失)已被国际专家小组纳入诊断指标之一，但对于监测频次尚未达成统一。英国和爱尔兰的指南推荐，孕32周后，若脐动脉血流频谱正常，建议每2周监测1次，而法国指南推荐2～3周监测1次；血流频谱异常时，新西兰、爱尔兰和法国指南推荐至少每周监测1次，英国皇家妇产学会指南推荐每周监测2次。

需注意的是，对于晚发型FGR，已有研究[19]表明脐动脉血流频谱不能反映胎盘功能不全，无法预测妊娠不良结局。大多数晚发型FGR的病因是胎盘血管梗塞和绒毛发育不全导致的胎盘灌注不足。既往动物模型研究[20]显示，只有大面积胎盘异常才可能导致脐动脉血流频谱异常，提示临床实践中不能将脐动脉血流频谱作为发现晚发型FGR、预测结局的敏感指标。

3.4 静脉导管血流 静脉导管血流频谱改变包括搏动指数增高，A波消失或者倒置。欧洲一项为期5年的关于脐血流和胎儿血流的多中心随机对照研究[21]发现，对于孕26～32周存在脐动脉血流频谱改变(搏动指数>第95百分位数)的FGR胎儿，与基于单纯胎心监护相比，基于静脉导管血流晚期改变(A波消失或者倒置)而决定分娩的胎儿出生后2岁时神经系统发育异常发生率较低，但这并不表示可以单纯应用静脉导管血流改变来决定分娩时机，因为该组决定分娩时机同时需要另一指标，即严重的脐动脉血流及胎儿电子监护(cardiotocography， CTG)改变。在联合脐动脉血流及CTG监测评估的基础上，静脉导管血流频谱有助于监测和管理FGR。

3.5 子宫动脉血流 子宫动脉可反映胎盘功能中母体血流成分的变化。目前对于子宫动脉血流频谱是否纳入中孕期常规筛查项目尚未达成共识。部分研究者认为子宫动脉血流阻力增高(>第95百分位数)与晚发型FGR、胎盘早剥及胎儿宫内死亡相关。Cruz-Martinez等[22]研究显示子宫动脉血流频谱异常的晚发型FGR在分娩前发生脑血流异常的风险会提高2倍。García等[23]在纳入11 667例孕妇的随机对照研究中发现，在普通人群中，常规中孕期筛查子宫动脉血流频谱发现胎盘功能不全的敏感度约为60%，然而这种筛查方式并不能改善孕妇和新生儿围生期死亡率和发病率。虽然子宫动脉血流频谱的预测价值有限，但对发现FGR的高危因素子痫前期颇有益处，因此部分国家的指南建议对高危人群监测子宫动脉血流频谱。

3.6 大脑中动脉血流 胎儿缺氧时，体内血流会重新分布，多普勒超声可发现舒张末期大脑中动脉血流增加。FGR胎儿即使脐动脉血流频谱正常，大脑中动脉血流阻力减低也会增加围生期预后不良以及近远期神经系统发育异常的风险[24]。此外，脑胎盘血流比率在诊断缺氧及预测不良妊娠结局中比单独应用其一的敏感度更高[25]。

3.7 羊水量 羊水量作为胎儿生物物理评分的指标之一，部分研究者建议将其纳入FGR超声监测参考指标。然而一项关于羊水过少与FGR关系的前瞻性研究[26]显示，羊水过少与FGR胎儿进展无关。Chauhan等[27]的Mata分析显示，羊水过少与FGR出生后Apgar评分有关，但与围生期死亡率及酸中毒无关。目前将羊水量作为FGR的预后监测指标证据尚不充足。

4 小结

虽然各国指南对FGR的诊断标准尚未完全达成统一，但超声诊断与监测FGR的作用无可替代。生长径线是判断严重FGR最关键的指标，血流指标可协助评估FGR预后，但单独应用其中单一指标来诊断或者监测FGR无法全面评估胎儿风险而决定分娩时机。