不同影像学技术引导下乳腺癌穿刺活检研究进展

郑仲涛，康 巍，苏丹柯

(广西医科大学附属肿瘤医院医学影像中心，广西 南宁 530021)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。近年来，我国乳腺癌患者日益年轻化，且死亡率居高不下,提高乳腺癌治愈率和降低病死率的关键在于早发现、早诊断和早治疗[1-2]。目前对乳腺癌的影像学检查方法包括乳腺超声、乳腺X线摄影、MRI及锥束乳腺CT(cone-beam breast CT, CBBCT)。利用影像学技术引导定位活检，具有创伤小、准确率高及操作简单等优点，已广泛应用于临床。本文对影像学技术引导定位穿刺活检诊断乳腺癌的进展进行综述。

1 CBBCT引导下穿刺活检

CBBCT是一种新型高分辨率乳腺三维CT成像技术，将三维CT技术应用于乳腺成像，图像更精准。检查时，患者俯卧于检查床，使乳腺由检查床中部的探口自然下垂至扫描区域进行扫描，然后通过3D重建显示乳腺及邻近结构，呈现更为真实的乳腺3D图像[3]。CBBCT通过动态3D形式显示乳腺结构和病灶[4]，消除了组织重叠，使病灶显示更为清晰[5]，其空间分辨率达2.6 IP/mm，且对比度高[6-8]，检测乳腺肿瘤具有较高准确率，还可较敏感地发现超声无法探及的非肿块型钙化灶。Seifert等[6]认为CBBCT可充分显示病灶范围，为制定手术方案提供更全面的信息。同时，由于CBBCT无需挤压乳腺，检查过程中患者能够更好地配合。O'Connell等[9]对40例乳腺病变患者行CBBCT和乳腺X线摄影，90%患者认为接受CBBCT检查时舒适度更高。

CBBCT为3D立体成像，可从多个方向更为直观地显示乳腺病灶的位置，更精准地测量病变至皮肤的距离，且可任意旋转图像，选取最佳穿刺角度。对于乳腺多发病灶，一次扫描、尤其增强扫描可清楚显示所有病灶，有助于选取最佳穿刺靶点。定位活检系统是CBBCT的附加装置，具有专用穿刺架、固定乳腺专用栅格及背板、准确定位的小活检窗，与传统立体定位穿刺系统相比，可更精确地对乳腺病变进行定位和活检。穿刺过程中乳腺固定，可避免因患者移动导致针道定位不准；使用特定的穿刺针套管定位后，穿刺针沿着指定同一套管位置取多条样本，可避免多次不同的孔道穿刺，有效减少针道污染。CBBCT引导下乳腺穿刺活检安全、有效，对93.9%患者可通过CBBCT引导立体定位活检取得成功，无术中严重意外及术后并发症发生[10]。

CBBCT引导下乳腺穿刺活检时，患者需于俯卧位接受扫描及穿刺，舒适度欠佳；活检过程中需进行3次定位扫描，包括肿物定位扫描、穿刺套管针定位扫描及穿刺后针道定位扫描，相较于超声引导下定位活检稍显繁琐。另外，患者呼吸或移动可能产生伪影，影响投影路径的配准精度，故需要患者在检查过程中屏气[11]。

2 超声引导下穿刺活检

目前超声引导下空芯针穿刺活检(core needle biopsy, CNB)应用较广泛，已成为术前明确病理诊断的首选方法[12]。超声引导下CNB常用穿刺针直径有14、16、18G 3种类型，通常由超声医师和乳腺外科医师共同完成，根据病变位置决定患者体位，超声医师测量皮肤至病变的距离，乳腺外科医师穿刺3～4条组织，并以4%甲醛固定后进行病理学诊断[13]。超声引导下CNB除可诊断乳腺癌外，还能提供肿瘤相关信息，包括预测预后因素，尤其是肿瘤的组织学类型、分级和分子特征，对于制定乳腺癌综合治疗方案具有至关重要的作用。

超声引导下CNB可动态观察穿刺针与病变的位置关系，避开血管及液性暗区，提高穿刺活检的阳性率[12]；相较于其他立体定位活检方式，其最大优势在于无辐射、操作简便，且临床普及率较高。作为可疑乳腺病灶治疗前的诊断方法，超声引导下CNB具有较高的敏感度、特异度及准确率[14-16]。研究[15，17]表明，超声引导下CNB的诊断结果与术后病理的符合率高达96%。对于最大径<1 cm的乳腺病变，超声引导下CNB的诊断准确率也较高，范晓波等[13]报道，CNB结果与术后病理的符合率为91.1%。超声、CBBCT、乳腺X线摄影及MR引导下定位活检的平均操作时间分别为15.8、22.7和28.8 min[10,18]，相较于CBBCT、乳腺X线摄影，超声引导下定位活检耗时最短，可极大地提高工作效率。

另一方面，超声引导下CNB为弹射进针，且需要多次穿刺取样，对于操作者经验技术的依赖性较高，操作不当时易发生局部血肿、感染等并发症；若肿物位置较深、活动度大或距离血管位置较近，经验不足的操作者穿刺时易取材不足，假阴性率为1.3%～4%[15-18]。

3 乳腺X线摄影引导下穿刺活检

目前乳腺X线摄影仍然是乳腺成像最重要的方式，是临床用于普通人群乳腺癌筛查的标准成像方式，其优势在于对比度高、分辨率高[19]。乳腺X线摄影对乳腺病灶、病灶定位及判断切除范围有重要意义[20]，尤其对临床触诊阴性的乳腺微小病变如微小钙化有较高诊断价值，通过定位穿刺及组织学检查不仅可明确病变性质，还可明确恶性病变的分类。乳腺X线立体定位穿刺活检(sterotacic mammography core needle biopsy, SMCNB)适用于临床症状、体征及乳腺X线摄影难以确诊的可疑早期乳腺癌病灶。操作过程中患者取坐位，触诊后将乳腺可疑病灶置于压迫框中央，加压固定，并经轴位摄片确认病灶位于拟穿刺区域内，随后自动算出x、y、z轴的进针长度(理论误差≤0.5 mm)，穿刺架自动就位于受检位置，消毒、麻醉皮肤后，采用活检针取出3～4条组织[21]。

SMCNB对于微小钙化灶及不规则致密影的敏感度和特异度较高，操作简单、创伤性小。Alba等[22]提出SMCNB诊断乳腺癌的敏感度为78.3%，特异度为99.4%。Freer等[23]发现SMCNB的阳性预测值为47%。冀焕梅等[24]对23例患者行SMCNB，其中7例诊断为良性病变，随访中未发现恶变，表明SMCNB可及时确诊部分良性病变，避免不必要的手术。

但是，乳腺X线摄影属2D成像技术，肿物与正常乳腺组织存在重叠，可在一定程度上影响判断。Sun等[25]发现，采用乳腺X线摄影不易发现非钙化病变，尤其当病变位于极其致密或非均匀致密的乳腺组织内时，常发生误诊。我国女性的乳腺体积普遍较小、密度较高，对于松弛型较小乳腺以及病灶距离皮肤或乳头较近时，SMCNB操作可能受限。

4 MRI引导下穿刺活检

乳腺MR是多参数、多平面、软组织分辨力高、多角度成像的影像学设备，可用于高危患者的筛查、乳腺癌术前局部分期、新辅助化疗的监测及乳腺癌疗效评估等[26]。Kriege等[27]对1 909例患者进行回顾性分析，发现MRI检测乳腺癌较其他影像学方法具有更高的敏感度。MRI引导定位活检系统具有专用定位活检线圈及定位活检穿刺架，穿刺架两侧分别为7×5个网格的压迫板和固定板，压迫板网格内可置入8×8个孔道的导丝定位器，压迫板和固定板均可根据病灶部位上下移动40 mm。定位活检穿刺架压迫板上的轨道孔道内置灌有对比剂的定位标记，可作为乳腺内病灶定位时的参照点。

MRI引导定位及活检能够发现乳腺X线摄影、超声及临床扪诊阴性的早期乳腺癌，是对乳腺X线摄影和乳腺超声引导定位活检的重要补充。赵玉年等[28]对21例彩色多普勒超声和乳腺X线摄影均未发现肿块的患者行MR引导定位活检，病理证实均为浸润性乳腺癌。此外，MR可对乳腺腺体及病灶进行轴位、冠状位、矢状位扫描，引导穿刺活检能够精确显示乳腺病灶及导丝的位置，极大提高手术切除的准确率。此外，相较于其他影像学技术，MRI对于微小乳腺病灶的定位更为精确[29]。

MRI引导定位活检的缺点在于价格昂贵，且接受培训的技术人员和医务人员较少，需使用对比剂，临床尚未广泛应用；定位活检；耗时较长，约55.7 min[30]，且操作相对繁琐。

5 小结

通过影像学技术引导穿刺活检对诊断乳腺疾病有重要意义。随着影像检查设备与穿刺技术的不断发展，影像学引导下穿刺活检诊断乳腺癌的准确率也获得极大提高，为乳腺癌治疗方案的制定提供更准确和全面的信息。超声引导下穿刺活检无辐射，操作时间短，适用于不同年龄段人群，临床应用广泛。乳腺X线摄影引导下穿刺活检适用于微小钙化灶、不规则致密乳腺病灶，但由于需要挤压乳腺，现已逐渐被超声引导下穿刺活检所取代。MRI引导下穿刺活检能够检出乳腺X线摄影和超声检查均不能发现的病灶，可作为乳腺X线摄影及超声引导下穿刺定位活检的补充。CBBCT作为一种新型的三维立体乳腺成像技术，可以动态3D形式从多个方向更为直观地显示乳腺病灶的位置，定位更精准，极大提高了穿刺的成功率；但CBBCT引导定位活检目前在国内应用较少，并有待制定更为规范的操作流程。