预防措施改进对骨折患者深静脉血栓形成的影响

杨有岗 王礼鹏 杨建军

【摘要】 目的 探讨改进预防措施后对骨折患者深静脉血栓（DVT）发生的影响。方法 选取本院骨科2017年7月～2018年12月的收治的骨折患者资74例为改进后组， 另选取2016年1月～2017年6月收治的骨折患者69例作为改进前组。改进前采用常规预防措施， 改进后组采用改进预防措施。比较两组患者DVT发生情况、卧床时间≥7 d占比、术后48 d内进行康复锻炼情况。结果 改进后组患者DVT发生率8.11%、卧床时间≥7 d占比18.92%均低于改进前组的21.74%、50.72%， 术后48内开始康复锻炼率82.43%高于改进前组的31.88%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 改进DVT的综合预防措施能够有效降低骨折患者DVT的发生率。

【关键词】 深静脉血栓形成;预防措施;骨折;肺栓塞

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.040

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍[1]。特别对于骨折创伤患者因其血液常处于高凝状态， 且制动等造成远心端血流缓慢， 更易并发下肢深静脉血栓。若血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism， PE）， 严重者导致患者死亡[2]。甚至有研究指出血栓栓塞性疾病所造成的高死亡率已引起社会和学术界的高度重视[3]。为了预防骨折患者深静脉血栓形成， 降低死亡率， 作者在临床上制定了一些列预防措施， 并收到了较好效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院骨科2017年7月～2018年12月的收治的74例骨折患者作为改进后组， 选取2016年1月～2017年6月69例骨折患者作为改进前组。两组一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。纳入标准：①下肢或骨盆骨折的患者;②年龄≥18岁。排除标准：①既往卧床的患者;②既往下肢活动障碍的患者;③既往存在下肢深静脉血栓的患者;④上肢、脊柱骨折患者。

1. 2 DVT诊断标准 参照中华医学会外科学分会血管外科学组2017年发布《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》的诊断标准[4]， 具体临床操作如下：评估DVT的可能性， 评估深静脉血栓形成的危险因素;进行D-二聚体动态监测;评估是否有下肢肿胀、疼痛、小腿后方和/或大腿内侧有压痛等的症状;所有患者进行下肢静脉超声检查， 如果阳性可以诊断， 如果阴性每间隔72 h再次进行筛查;如果DVT高风险， 但是超声未见下肢静脉血栓， 进行血管造影或CT静脉成像。

1. 3 方法 改进前组采用常规预防措施， 改进后组采用改进预防措施， 具体如下。对本院骨科收治的髋部及下肢骨折患者的相关病例资料进行回顾性分析， 了解DVT发生情况。结合目前指南推荐的DVT评估、诊断及预防方法进行深入学习， 科室医护人员进行头脑风暴， 并结合既往的预防措施， 制定出对于髋部及下肢骨折患者的DVT综合预防措施， 并在临床进行开展实施， 专门指派人员利用制定好的流程表进行监督执行。具体措施如下：①利用《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[4]推荐的DVT评分表及评估方法对每一符合纳入标准的患者进行DVT的风险评估并进行分度， 对于高危患者进行重点关注。②动态监测D-二聚体的水平及下肢静脉超声。③如无禁忌， 入院后6 h内给予下肢压力泵或弹力袜预防血栓直至患者出院。④对家属进行帮助患者床上活动的培训， 并规范流程。⑤鼓励患者早期下床及活动锻炼， 如果不能主动下床的， 在医护人员指导下协助患者下床， 在床边进行坐立等。⑥如果无绝对禁忌， 入院或手术后24 h内给予低分子肝素预防DVT。⑦24 h内康复理疗科介入评估， 对患者进行早期的康复锻炼和指导。对手术患者实施外科快速康复。还包括对于骨科患者的其它相关的护理措施。

1. 4 观察指标 比较两组患者DVT发生情况、卧床时间≥7 d占比、术后48 d内进行康复锻炼情况。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

改进后组患者DVT发生率8.11%、卧床时间≥7 d占比18.92%低于改进前组的21.74%、50.72%， 术后48 d内开始康复锻炼率82.43%高于改进前组的31.88%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

DVT是临床的常见病、多发病， 它可以影响患者的生活质量， 甚至导致死亡， 临床上以下肢DVT发生率最高[3]。DVT的主要原因为各种原因导致的血液高凝状态、血流缓慢和静脉壁损伤等， 诱发DVT的高危因素包括肿瘤、性别、年龄、损伤或骨折、肢体制动、长期卧床、手术及抗凝血酶缺乏等[4]。而在医院的相关科室中， 骨科是DVT的高发科室。甚至有报道骨科手术后DVT发生率可以高达60%[1， 4]。特别对于高龄并多发骨折患者由于自身的特殊性很容易发生DVT， 也成为高龄患者致残或致死的主要原因之一[5]。

研究[3， 6]顯示， 近年来DVT的发病率有明显上升趋势， 其中很重要的原因是临床医护人员及患者对DVT的严重性及危害性认识的提高， 导致DVT的发现率越来越高。虽然国外很早已经开始对创伤患者的DVT发生率进行研究， 但是目前对于DVT发生率的报道仍有着较大差异。相关的报道中几乎一致认为骨折患者DVT有着较高的发病率， 因为骨折患者往往同时存在多个发生DVT的危险因素， 比如较长时间的卧床等[7-11]。且在不同部位骨折中DVT的发生率也不同。有研究[3]显示髋周及下肢骨折占总DVT的97.41%， 而上肢的骨折仅占2.59%。研究也显示绝大多数的肺栓塞患者均合并下肢DVT， 而由急性DVT所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一[8-14]。发生DVT之后患者的近期及远期治疗花费也会大幅增加。因此， DVT的防治任务艰巨， 意义重大。

由于分级诊疗及医疗保险的全面覆盖， 县级医院的患者数量在逐年增多[15-20]， 而老年患者的数量也在增加， 特別是骨科患者。老年人发生骨折后卧床使DVT的发生率大大增加， 发生DVT后因肺栓塞猝死的情况也时有发生， 严重影响了骨折患者的安全及预后。因此总结分析了既往髋部及下肢骨折的患者资料， 并根据最新的指南制定出临床预防DVT的综合措施， 在临床实施后取得了较好的效果。措施改进后DVT发生率有了明显的下降， 也更好的保证了患者安全， 促进了患者康复。

总之， DVT的严格评估及综合预防措施改进能够有效降低骨折患者DVT发生率。

参考文献

[1] 叶兆莲， 张娇， 莫莉萍， 等. 高龄多发骨折患者术后长期卧床并发深静脉血栓的原因分析.重庆医学， 2018， 47（1）：101-103.

[2] 王丽亮， 金津， 杨洋， 等.利伐沙班对比低分子肝素预防髋骨骨折患者发生静脉血栓的有效性和安全性的Meta分析.中国药房， 2019， 30（1）：120-124.

[3] 臧加成， 马信龙， 马剑雄， 等. 不同部位骨折深静脉血栓发生率的流行病学研究.中华骨科杂志， 2016， 36（9）：540-545.

[4] 中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）.中华普通外科杂志， 2017， 32（9）：807-812.

[5] Coomer NM， Kandilov AMG. Impact of hospital-acquired conditions on financial liabilities for Medicare patients. Am J Infect Control， 2016， 44（11）：1326-1334.

[6] Yuanhua Y， Lirong L， Zhenguo Z， et al. Pulmonary Embolism Incidence and Fatality Trends in Chinese Hospitals from 1997 to 2008： A Multicenter Registration Study.PLoS ONE， 2011， 6（11）：e26861.

[7] Guyatt GH， Al E. Methodology for the development of antithrombotic therapy and prevention of thrombosis guidelines： Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis， 9th ed： American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest， 2012， 141（2 Suppl）：S53-S70.

[8] 杨庆铭， 王鸿利.骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防的临床趋势.中华骨科杂志， 2015， 35（11）：1121-1128.

[9] 马志爽， 李勇.我国分级诊疗制度研究现状.中国医药导报， 2019， 16（13）：58-61.

[10] 许血冉， 孙强.中国分级诊疗实施现状.重庆医学， 2019， 48（11）：1977-1980.

[11] Magetsari R， Dewo P， Nugroho AS， et al. Deep Vein Thrombosis in Elderly Patients following Surgery for Fracture of the Proximal Femur. 2014， 8（3）：7-10.

[12] Dahl OE ， Gudmundsen TE， Haukeland L. Late occurring clinical deep vein thrombosis in joint-operated patients. Acta Orthopaedica Scandinavica， 2000， 71（1）：47-50.

[13] Prandoni P ， Villalta S， Bagatella P， et al. The clinical course of deep-vein thrombosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients. Haematologica， 1997， 82（4）：423-428.

[14] Wakabayashi H， Hasegawa M ， Niimi R， et al. AB0245 Clinical Analysis of Preoperative Deep Vein Thrombosis Risk Factors in Patients with Total Hip Arthroplasty. Annals of the Rheumatic Diseases， 73（Suppl 2）：884-885.

[15] Smyrnis SA ， Kolios AS ， Agnantis JK . Deep-vein thrombosis in patients with fracture of the upper part of the femur. A phlebographic study. British Journal of Surgery， 1973， 60（6）：447-450.

[16] Zhang BF， Wei X， Huang H， et al. Deep vein thrombosis in bilateral lower extremities after hip fracture： a retrospective study of 463 patients. Clinical Interventions in Aging， 2018（13）：681-689.

[17] Gerhart TN， Yett HS， Robertson LK， et al. Low-molecular-weight heparinoid compared with warfarin for prophylaxis of deep-vein thrombosis in patients who are operated on for fracture of the hip. A prospective， randomized trial. 1991， 73（4）：494-502.

[18] Dhillon KS ， Askander A ， Doraismay S . Postoperative deep-vein thrombosis in Asian patients is not a rarity： A prospective study of 88 patients with no prophylaxis. The Bone & Joint Journal， 1996， 78（3）：427-430.

[19] Fredin HO， Nillius SA， Bergqvist D. Prophylaxis of Deep Vein Thrombosis in Patients with Fracture of the Femoral Neck：＼＼r， A Prospective Comparison between Dextran and a Sulphated Polysaccharide. Acta Orthopaedica Scandinavica， 2004， 53（3）：413-417.

[20] Lewandowski K， Szturmowicz M， Fija?kowska A， et al. Pulmonary embolism in course of deep vein thrombosis of lower extremities in patient wit bilateral femoral bone fracture after car accident injuries. 2002， 70（3-4）：203.

[收稿日期：2019-09-28]