带袢钢板联合喙肩韧带转位术治疗急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的疗效分析

麦建林 郭建恩 王庆祥

【摘要】 目的 探讨带袢钢板联合喙肩韧带转位术治疗急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的临床疗效。方法 60例急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者， 根据随机数字表法分为对照组和观察组， 各30例。对照组患者行喙锁韧带重建术治疗， 观察组患者行带袢钢板联合喙肩韧带转位术治疗。比较两组患者术后肩关节功能、视觉模拟评分法（VAS）评分及肩关节复位情况。结果 对照组患者术后肩关节功能优良率为76.67%， 观察组患者术后肩关节功能优良率为96.67%;观察组患者术后肩关节功能优良率明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者VAS评分为（6.12±0.79）分， 观察组患者VAS评分为（4.56±0.84）分;观察组患者VAS评分明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者肩关节复位率为100.00%， 对照组患者肩关节复位率为96.67%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 采用带袢钢板联合喙肩韧带转位术治疗急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位， 能够有效提高患者肩关节复位及功能恢复， 降低患者术后疼痛感， 在临床上具有较高的推广使用价值。

【关键词】 带袢钢板;喙锁韧带重建术;急性Rockwood Ⅲ型肩锁关节脱位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.035

肩锁关节脱位为临床上发病率较高的骨科疾病， 约占所有肩部关节损伤的9%[1]。对于Rockwood Ⅰ型、Ⅱ型等轻度肩关节脱位患者， 采用保守治疗可取得较为理想的临床治疗效果;但对于Rockwood Ⅳ度、Ⅴ度等严重肩关节脱位患者及部分存在高运动量要求的Rockwood Ⅲ型脱位患者则需要进行手术治疗[2-4]。现阶段对于重度肩锁关节脱位患者主要采用的治疗方式仍为切开复位内固定及韧带重建手术， 但术后存在较为严重的肩关节疼痛、复位失效等多种并发症[5]。目前多采用喙肩韧带转位术联合喙锁间固定的方法治疗肩锁关节不稳， 包括肌腱移植、缝合锚、螺钉及缝线环形困扎等技术。但上述方法在生物力学及术后功能改善方面并无显著优势， 且有一定的失效率。Salzmann 等[6]于2010年报道采用Endobutton带袢钢板技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位， 术后24个月Constant评分较术前有明显提高。Endobutton带袢钢板技术近年在国内外有广泛应用， 可考虑用于加强Weaver-Dunn技术的韧带重建效果， 从而改善临床表现。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年3月～2018年2月本院骨科收治的60例急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位患者， 根据随机数字表法分为对照组和观察组， 各30例。对照组患者男16例， 女14例;年龄31～60岁， 平均年龄（37.70±13.01）岁;术前肩关节功能Gonstant-Murley评分（69.92±4.28）分。观察组患者男15例， 女15例;年龄23～69岁， 平均年龄（44.93±14.09）岁;术前肩关节功能Gonstant-Murley评分（68.87±3.94）分。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经本院理论委员会批准同意， 所有患者均知情同意且签署知情同意书。

1. 2 手术方法 对照组患者行喙锁韧带重建术：于复位肩锁关节后， 单纯于距肩锁关节2 cm处钻孔， 于孔道引入喙肩韧带， 缝合固定。检查肩锁关节稳定性。双氧水及生理盐水冲洗切口， 逐层缝合深筋膜， 皮下组织及皮肤。观察组患者行带袢钢板联合喙肩韧带转位术治疗， 操作过程如下。于喙突與锁骨远端作长约6 cm切口纵形切口， 分离内外侧皮瓣。沿三角肌纤维切开， 辨认喙突并将其分离至基底部， 清晰显露喙突内外侧。于喙突及肩峰间隙辨认喙肩韧带， 将其与周围组织分离， 并从肩峰端切断， 缝线缝合断端标记。复位锁骨并维持复位状态， 于锁骨上面前后缘中点， 距肩锁关节内侧3 cm， 稍向前朝喙突基底部打入导针， 确认导针位于喙突内外侧皮质中点后钻透喙突。4.5 mm Endobutton空心钻沿导针钻入， 测深器测量通道深度。再用2.5 mm钻头距锁骨孔道外侧1cm钻孔， 选择适合长度的Endobutton， 用2根5号爱惜邦缝线于Endobutton第1、4孔穿过， 第3根缝线穿过袢环的顶部， 将Endobutton从上述钻孔从锁骨向喙突基底部穿入， 拉紧袢环牵引线， 使Endobutton紧贴喙突底部皮质。一根Endobutton缝线两端留于喙锁间隙， 另一根两端穿出锁骨上方， 用力下压锁骨使其复位， 拉紧袢环牵引线， 使袢环顶端露出锁骨孔。用持针器将另一去袢Endobutton穿入袢环顶端， 将穿出锁骨孔的缝线穿入去袢Endobutton的第2、3孔， 于袢环上方打结， 从而重建锥状韧带。将喙锁间缝线的一端穿过锁骨外侧孔， 绑紧缝线， 以重建斜方韧带。将喙肩韧带向锁骨外侧孔拉紧， 用重建斜方韧带的缝线缝合固定于锁骨前方皮质。修复肩锁关节囊。检查肩锁关节稳定性， 双氧水及生理盐水冲洗切口， 逐层缝合深筋膜， 皮下组织及皮肤。术后患肢前臂吊带悬吊6周， 术后3周肩关节被动活动， 随后3周开始进行抗阻力活动。术后12周进行体育活动或体力劳动。

1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者术后肩关节功能、VAS评分及肩关节复位情况。采用上肢功能障碍评定量表（DASH）评估患者术后肩关节功能， 分为优、良、可、差， 优：90～100分;良：80～89分;可：70～79分;差：<70分;优良率=（优+良+可）/总例数×100%。采用VAS对患者术后关节疼痛进行评估， 0分表示无疼痛感， 10分表示剧烈疼痛。同时对患者行双肩关节正位X线片评估患者肩关节复位情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后肩关节功能比较 对照组患者术后肩关节功能优良率为76.67%， 观察组患者术后肩关节功能优良率为96.67%;观察组患者术后肩关节功能优良率明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者VAS评分及肩关节复位情况比较 对照组患者VAS评分为（6.12±0.79）分， 观察组患者VAS评分为（4.56±0.84）分;观察组患者VAS评分明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者肩关节复位率为100.00%， 对照组患者肩关节复位率为96.67%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

临床以往对肩锁关节脱位的手术治疗以刚性固定为主， 主要的固定方式为经经肩锁关节穿针固定、钩钢板固定等[7]， 但此类手术存在较高的术后并发症发生率， 并且患者术后多需行二次手术以取出固定物， 导致患者医疗费用较高[8]。锁骨钩钢板及Bosworth螺钉等内固定技术有广泛应用， 尽管有效果良好的报道， 但与内固定物相关并发症如感染， 软组织反应及骨折等发生率较高;另一缺点是需再次手术取出内固定物， 且对抗前后及上下移位并无明显生物力学优势。Weaver-Dunn技术是目前广泛应用的韧带转位技术， 较常用的改良或代替Weaver-Dunn的技术还有经喙突底部及锁骨孔的缠绕困扎固定。常用的材料有PDS缝线及移植肌腱。生物力学研究显示这些材料有与喙锁韧带相当的力学强度， 但抗拉伸强度较差。更重要的是， 环扎固定术会使锁骨远端向前方牵拉， 不能达到解剖复位。Baker等[9]研究显示， 即使距锁骨前皮质2 mm内钻孔， 锁骨仍会被向前牵拉， 在非解剖状态下， 循环负荷可使固定强度减弱， 使用喙锁固定并达到解剖复位似乎可加强稳定性并可加强对循环负荷的承受能力。Endobutton可解剖重建喙锁韧带中锥状韧带的走行， 其强度可超过正常喙锁韧带40%。上肢重力引起的形变由2枚Endobutton而非缝线承担， 从而减轻软组织对缝线的反应。Endobutton上的另一缝线可用于重建斜方韧带的走行， 可加强前后方向的稳定性。Endobutton的缝线材料是一袢环， 可避免线结松脱， 该术式切开较小， 软组织剥离少， 可于直视下操作。

本次研究结果显示， 对照组患者术后肩关节功能优良率为76.67%， 观察组患者术后肩关节功能优良率为96.67%;观察组患者术后肩关节功能优良率明显高于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。对照组患者VAS评分为（6.12±0.79）分， 观察组患者VAS评分为（4.56±0.84）分;观察组患者VAS评分明显低于对照组， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者肩关节复位率为100.00%， 对照组患者肩关节复位率为96.67%， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。

综上所述， 采用带袢钢板联合喙肩韧带转位术治疗急性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位， 能够有效提高患者肩关节复位及功能恢复， 降低患者术后疼痛感， 在临床上具有较高的推广使用价值。

参考文献

[1] 田旭， 郭强， 东靖眀. 肩锁关节脱位的治疗进展. 中国矫形外科杂志， 2015， 23（24）： 2252-2254.

[2] 武志伟. 肩锁关节钢板治疗肩锁关节脱位30例临床疗效观察. 中國实用医药， 2015， 10（4）： 38-39.

[3] 梁广权. 肩锁关节脱位的治疗进展. 微创医学， 2017， 12（2）：240-242.

[4] 孙辽军， 卢迪， 陈华. Triple-Endobutton技术治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位. 中国骨伤， 2015， 28（6）： 496-499.

[5] 杨英果， 蔡晓冰， 王晓民， 等. 钩钢板治疗肩锁关节脱位肩痛原因分析的病例对照研究. 中国骨伤， 2015， 28（6）：491-495.

[6] Salzmann GM， Weber TS， Spang JT， et al. Comparison of native axial radiographs with axial MR imaging for determination of the trochlear morphology in patients with trochlear dysplasia. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery， 2010， 130（3）：335-340.

[7] 许玉林， 卓乃强， 毛海郦. 关节镜辅助下Endobutton钢板固定取掌长肌腱韧带重建治疗肩锁关节脱位. 重庆医学， 2018， 47（4）：492-493.

[8] 吴添龙， 涂以济， 陈伟才， 等. 锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位喙锁韧带重建与否的疗效比较. 中国矫形外科杂志， 2013， 21（16）：1597-1600.

[9] Baker JE， Nicandri GT， Young DC， et al. A cadaveric study examining acromioclavicular joint congruity after different methods of coracoclavicular loop repair. Journal of Shoulder & Elbow Surgery， 2003， 12（6）：595-598.

[收稿日期：2019-11-01]