小儿上消化道出血常见病因分析及诊治经验

段亚群

【摘要】 目的 分析小儿上消化道出血的常见病因及治疗方法。方法 回顾性分析153例上消化道出血入患儿的临床资料， 所有患儿均行电子胃镜检查， 并在胃窦处取黏膜组织进行快速尿素酶试验检测幽门螺杆菌（Hp）及病理检查以及镜下嗜酸性粒细胞及肥大细胞计数。分析不同年龄患儿的上消化道出血的病因。结果 153例不同年龄上消化道出血患儿病因分析：28 d～1岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（43.9%）、浅表性胃炎（24.4%）、食道贲门黏膜撕裂（22.0%）;1～3岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（32.5%）、浅表性胃炎（20.0%）、十二指肠球炎（17.5%）;3～6岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（30.8%）、食道贲门黏膜撕裂（26.9%）;6～9岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（37.0%）、食道贲门黏膜撕裂（25.0%）;9～12岁患儿上消化道化道出血主要病因为食道贲门黏膜撕裂（33.3%）;>12岁患儿上消化道化道出血主要病因为十二指肠球部溃疡（60.0%）。153例患儿中Hp 阳性率为13.7%（21/153）， 嗜酸性细胞升高率为3.9%（6/153）。结论 对于不同年龄段的上消化道出血患儿进行病因分析可提高治疗准确性。

【关键词】 上消化道出血;电子胃镜;年龄;小儿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.027

上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding， UGIB）是指屈氏韧带以上的消化道出血， 具体包括食管、胃、十二指肠、胆道、胰管及胃空肠吻合术后的空肠上段。上消化道出血是儿科急症， 发病急骤， 病情凶险， 各年龄阶段儿童均可发生[1]。儿童的组织器官处于发育阶段， 较成人危险更高， 具有进行性恶化趋势， 病情进展， 可损伤导致失血性休克、氮质血症等严重并发症， 对儿童的生命健康造成极为严重的损害[2]， 故儿科医师迅速对病情、病因进行分析， 给予及时有效的治疗尤为关键。为提高临床医师的急诊处理能力， 现对本院2017年6月1日～2018年6月1日因上消化道出血入院的患儿进行实验室及电子胃镜检查， 分析小儿上消化道出血的常见原因， 讨论治疗该类患儿的经验方法及注意事项。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2017年6月1日～2018年6月1日本院收治的上消化道出血患儿153例作为研究对象， 其中男92 例， 女61 例;年龄分布：28 d～1岁患儿41 例， 1～3岁患儿40 例， 3～6岁患儿26例， 6～9岁患儿16例， 9～12岁患儿15例， >12岁患儿15例;入院时查血红蛋白：>120 g/L患儿56例， 90～120 g/L患儿74 例;60～90 g/L患儿17 例;30～60 g/L患儿6 例;<30 g/L患儿0 例。

1. 2 临床表现 所有患儿均有呕血、黑便等上消化道出血表现。其中伴随腹痛者89 例， 伴频繁呕吐者46 例， 伴腹胀者 30例， 伴反酸、噯气者19 例;既往有上消化道出血病史者 25例， 有胃病家族史者79 例。

1. 3 研究方法 所有患儿均行电子胃镜检查， 并在胃窦处取黏膜组织进行快速尿素酶试验检测Hp及病理检查以及镜下嗜酸性粒细胞及肥大细胞计数（以每高倍镜下>25个计数为提示嗜酸性粒细胞计数升高）。分析不同年龄患儿的上消化道出血常见病因。

2 结果

153例不同年龄上消化道出血患儿病因分析：28 d～1岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（43.9%）、浅表性胃炎（24.4%）、食道贲门黏膜撕裂（22.0%）;1～3岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（32.5%）、浅表性胃炎（20.0%）、十二指肠球炎（17.5%）;3～6岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（30.8%）、食道贲门黏膜撕裂（26.9%）;6～9岁患儿上消化道化道出血主要病因为糜烂性胃炎（37.0%）、食道贲门黏膜撕裂（25.0%）;9～12岁患儿上消化道化道出血主要病因为食道贲门黏膜撕裂（33.3%）;>12岁患儿上消化道化道出血主要病因为十二指肠球部溃疡（60.0%）。153例患儿中Hp 阳性率为13.7%（21/153）， 嗜酸性细胞升高率为3.9%（6/153）。见表1。

3 讨论

小儿上消化道出血是儿科常见病， 该病发病急骤， 要求临床医师迅速对出血病因做出大致判断并合理用药。消化道出血的临床常表现为呕吐鲜红色、暗红色、咖啡色物质， 或是解柏油样、暗红色或鲜红色大便。①根据症状明确是否是血：采集病史时需注意询问患儿在呕血之前是否进食过咖啡色的食物或药物， 若有标本可行呕吐物或大便OB试验排除非出血。②明确为出血后再确认血液是否来源于患儿：这也需要在采集病史时注意鉴别， 如对母乳喂养患儿， 需检查母亲乳头有无皲裂破溃出血， 询问患儿近期有无食用猪血、猪肝等动物血、内脏， 在排除以上假性出血确定出血来自患儿后， 还需注意鉴别来自鼻腔、口腔、肺部等部位的容易引起混淆的非消化道出血;需要询问患儿近期是否有鼻腔出血， 检查患儿鼻腔是否有血痂， 咽后壁是否可见出血;检查患儿口腔黏膜是否完整， 询问患儿是否有咳嗽等呼吸道症状， 呕吐是否发生在咳嗽之后等， 必要时需完善肺部CT检查以排外肺结核、支气管扩张、肺含铁血黄素沉积症等来自呼吸道的疾病。③在确定消化道出血后， 临床可以根据患儿年龄、症状大致定位出血部位。呕吐鲜血者， 出血位置比较高， 食管多见， 但胃、十二指肠溃疡急性大量出血时也可呕吐鲜血;呕吐咖啡色血者， 一般出血位置比较低， 以胃、十二指肠球部溃疡多见。便血者临床表现：柏油样大便一般提示胃、十二指肠出血， 大便不成型， 稀便者提示出血量多， 硬便者出血量较少;暗红色大便者出血部位一般在小肠、结肠多见， 如梅克尔憩室、肠套叠、炎症性肠病等， 但需注意胃、十二指肠溃疡大出血患儿因大量血液通过肠道的时间短， 也可表现为暗红色大便， 这种情况同时应伴有明显的贫血表现;鲜血便一般位置低， 见于直肠、肛周疾病， 如直肠息肉、痔疮、肛裂等。本次研究是针对不同年龄段患儿， 寻找消化道出血的原因。结果显示说明婴幼儿出血多为糜烂性胃炎、食管贲门黏膜撕裂、浅表性胃炎、十二指肠球炎、食管炎等 ， 学龄儿童以消化道溃疡、食道贲门黏膜撕裂、糜烂性胃炎占大多数。值得注意的是小儿消化道溃疡的起病隐匿， 因大多溃疡患儿腹痛不明显， 患儿及家属未予重视， 且其往往不能准确描述大便颜色及性状， 故延误治疗， 直到患儿出现消化道大出血及长期贫血时才前来就诊。对这类患儿需提高警惕， 对于不明原因的慢性贫血患儿建议完善电子胃镜检查。

国内有一些医学研究表明[3]， 小儿上消化道出血的主要病因如下：①溃疡和炎症：如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管炎;②机械因素：如上消化道憩室出血;③血管因素：如门静脉海绵样变致食管静脉曲张出血;④全身性疾病：如白血病、应激性溃疡、重症肝病、弥散性血管内凝血（DIC）、过敏性紫癜等。不同年龄患儿的发病率各不相同， 年龄较大患儿因学习压力、饮食时间不规律、食物种类偏辛辣刺激等原因导致消化性溃疡的发病率高， 而年龄较小患儿因免疫系统不成熟， 组织器官发育不完善， 血液系统疾病、败血症、应激性溃疡等全身系统疾病的发病率高。

目前， 多项研究证实， Hp感染与浅表性胃炎、消化道溃疡的发病关系密切[4， 5]。有研究指出在胃溃疡患儿中， Hp的检出率高达62%～80%。Hp感染是导致小儿消化性溃疡的重要因素， 其既可以增加消化性溃疡的发病率， 若治疗不彻底， 也可以增加溃疡的复发率。本次研究也提示Hp的感染率高， 因此采集病史时对学龄期患儿平时饮食习惯及有无胃病家族史的记录十分重要。目前， 对Hp的治疗是以一种质子泵抑制剂联合两种抗生素的三联疗法。奥美拉唑可特异性的作用于壁细胞， 选择性抑制壁细胞的H+-K+-ATP酶， 抑制胃酸， 提高患儿胃内pH值， 提高抗生素疗效， 奥美拉唑还可通过穿透黏液层与Hp表层的尿素酶结合， 从而大大抑制尿素酶活性， 起到抑制和根除Hp的作用[6]。因此， 奥美拉唑作为常用的一种质子泵抑制剂， 其具有价格经济， 疗效明确的优点， 在临床中得到广泛运用。其联合阿莫西林+克拉霉素抗Hp治疗2周， 对Hp感染的清除率可达80%～90%。但因Hp具传染性， 有报道指出， 与Hp感染者同餐可增加Hp的感染风险[7， 8]。故对于Hp感染患儿在治疗期间也需交代饮食分餐或使用公筷， 避免反复感染。对于Hp感染的患儿， 建议其父母或其他共同生活的家属也完善Hp检查， 若为阳性则需一起进行抗Hp治疗。对于抗Hp治疗， 临床也强调要定期复诊， 正规治疗， 避免复发及耐药。

在治疗消化道出血上， 临床主要是早期禁食、必要时胃肠减压， 通过使用洛赛克（注射用奥美拉唑）抑酸治疗及维生素K1、止血敏（酚磺乙胺）的止血对症治疗， 经上述治疗， 大部分患儿的出血能得到有效控制， 对于出血量大的患儿， 还可予去甲肾上腺素加入冰盐水分次口服或从胃管内注入起到收缩内脏血管作用， 从而止血。生长抑素可降低门静脉压力， 抑制胃泌素、胃酸及胃蛋白酶分泌， 减少内脏器官的血流量[9， 10]， 因此， 用于消化道大出血及食管静脉曲张患儿。在病情评估上临床医生还应做好粪便、呕吐物的收集工作， 根据其颜色、性状及数量多少等判断出血情况， 止血效果， 通过检查患儿的心率、血压、尿量、面色等生命体征及血红蛋白水平等实验室指标判断出血是否停止。一般患儿在判断出血停止后24 h可开始冷流质， 再慢慢过渡到半流质， 食物添加时切忌增加速度过快导致再次出血， 食物品种以软食、易消化食物为主， 不可食用生冷、坚硬、辛辣及刺激性食物。

综上所述， 对于不同年龄段的上消化道出血患儿进行病因分析可提高治疗准确性。

参考文献

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[10] 李少雄. 两种三联疗法治疗小儿消化性溃疡的效果对比. 当代医药论丛， 2017， 15（5）：117-118.

[收稿日期：2019-04-01]