新形势下我国医保基金监管工作的难点及对策

吴镭，周贤君

[摘 要]2018年沈阳市某两家医院骗取医保基金的事件再度引起公众对医保监管问题的关注，如何从根本上解决我国医保基金监管的问题，改变医保基金监管模式，改善医保基金相关法律法规，提高医保基金有效使用率，已经成为我国医保在发展中急需解决的问题。文章以沈阳骗保案为切入点，对医保基金监管问题进行分析，并提出了见解与建议。

[关键词]医保基金监管;医保基金监管模式;完善医保基金法律法规

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2019.36.053  随着我国医疗保险运行的不断发展，参与和享受医疗保险制度的受益人群越来越多，进而带来的医保基金问题也日益突出。2018年11月14日，一则关于医保骗保的新闻引起社会热议，央视“焦点访谈”报道，沈阳友好肾病中医院与济华医院发生了骗保案件。犯罪嫌疑人采用非法手段，以合法医院为掩护，运用弄虚作假的方式，制作虚假病历，开展虚假治疗，从而骗取国家医保基金。案件一经报道，在社会上引发了广泛的讨论，国家相关部门也关注到医保基金监管改革的急迫性，于2018年3月组建了中华人民共和国国家医疗保障局，加强医保基金监管是国家医保局工作的重点，也是难点。

1 新形势下医保基金的背景

在我国社会保障体系中，医疗保险占据重要地位，是保障职工享受合理医疗卫生服务的重要制度。医疗保险基金与其他社会保险基金存在本质的区别，医疗基金的支付需要有特别规定的前提条件，受益的对象必须是参保人员，而且参保人员发生了疾病并接受了诊疗，此外医疗保险基金的使用还有间接性特征，这也是由医疗资源需求、供给等因素决定的。近年来我国医疗保险事业取得了突飞猛进的成绩，基本医疗保险体系是我国社会保障体系中重要组成部分，但是在不断发展的医疗保险事业中，医疗保险基金必须建立科学的监管制度，确保医保基金合理使用，只有这样才能够高效的发挥医保基金的作用，进而才能保证整个医疗体系的正常运转，保障社会和谐稳定。

《2018年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》和《2018年我国卫生健康事业发展统计公报》的数据显示：截至2018年年底，我国参加基本医疗保险人数超过13亿人，全年基本医疗保险基金总收入21090.11亿元，支出17607.65亿元，分别比2017年增长8.7%和11.5%。年末基本医疗保险统筹基金累计结余23233.74亿元。截至2018年年末，全国医疗卫生机构总数达100万个，医务人员的总数和床位总数也在逐年递增。

2 医保基金管理存在的问题

2.1 普遍存在骗取、套取医保基金现象

从社会心理学层面来看，无论是个体还是组织，都存在利益追逐的心理动机和欲望。在医疗保险领域，往往涉及的医疗基金数额庞大，因此总是存在部分医疗机构，没有正确认识到医保基金的本质与内涵，而是将利益放在第一位。在利益的驱使下，有些法律意识淡薄的不法分子，利用政策漏洞，以非法的形式骗取医保基金，以满足个人私欲。如“沈阳骗保案”“病人是演的、诊断是假的、病房是空的”该起案件性质恶劣，情节严重，影响极坏。针对这种社会影响极坏的犯罪行为，国家相关部门必将实施严厉惩罚。比如对“沈阳骗保案”中涉事的两家医疗机构给予“停止医保网络运行”的惩罚，并罚款1992万元，解除医保服务协议。

2.2 医保基金监管模式的缺陷

目前，医保基金主管部门主要采用协议的方式对医保定点医疗机构实施管理，采取人工核查方式为主，由于医保业务的专业性强、涉及环节多，加上定点医疗机构分布广，数量多，住院患者数量庞大，监管工作量大，监管队伍配置不足、力量过于薄弱，监管的方式、方法和手段过于单一。其次，对于违规行为的惩罚力度不够、违规成本低、惩罚措施落实不到位等，醫疗机构和药店即使在受到惩罚后也可能出现再次违规的情况。乏力的监管、不严的惩罚间接导致管理乏力，医疗保险基金的保障机制被弱化。

2.3 相关部门协同配合不到位

从当前我国现行的医疗保险运行制度来看，基本医疗保险基金管理涉及多个部门，而且各部门之间既存在相互独立的职能，又存在相互交叉的职能，这使得各部门在开展业务工作时，一方面需要强化独立工作机制，另一方面还需要加强部门协作。但在工作实践中，包括医保局、药价局、医改办、药监局、卫生局等各部门，在相关工作落实、政策对接等方面存在较多的问题，部门间协作机制欠缺，工作机制不完善，信息共享水平不高，导致医保政策无法得到有效落实，进而严重影响了医保基金监管的工作效果。

3 完善医保基金管理方式的措施

3.1 完善医保基金相关的法律法规

建立健全医保基金举报奖励、诚信惩戒、医保医师、药店药师、内控管理、要情处置等相关规章制度，让制度长出牙齿。加大政策宣传力度，确保定点医疗机构医务人员吃透政策，遵循协议规定，让参保人员知晓医保政策，保障合法利益，同时发挥群众监督作用。建立医保行业自律组织;逐步组建医保系统医师协会、药店协会、医院协会等组织，引导行业自我管理、自我约束、自我规范，积极推进社会监督。如浙江省制定出台医保基金监管三年行动计划（2019—2021年）。每年确定一个主题，组织省市县三级医疗保障部门，通过3年时间，对全省1万家定点医疗机构、1万家定点零售药店开展一轮地毯式检查。

3.2 完善医保基金管理模式

强化医保定点协议管理，根据国家医疗保障局办公室发的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》医保办发〔2018〕21号文件，进一步完善和细化协议内容，重点对限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，明确对应的违约行为。加强协议管理，加大查处力度;加强对定点医药机构的监督检查，构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合、相补充、多维度、全覆盖的检查模式。完善医保智能监管平台。加强“事前提示、事中提醒、事后处置”全过程监管。加强医保基金精算平衡管理;及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的省市县和医药机构，开展定期约谈，及时化解风险。

3.3 建立医保监管部门联动机制

建立医保基金监管部门联席会议制度，建立部门联合惩戒机制，违规查处结果与医药机构注册、医师职称评定、个人诚信记录相挂钩，提高违规成本。建立重大案件公安移送机制，加强与审计部门合作，共同打击欺诈骗保。

4 结论

随着我国医疗保险体制改革的不断推进，医疗保险的覆盖范围不断扩大，参保率也不断增加，对医保基金的监管提出了更高的要求。与此同时，当前医保基金犯罪的手段也更隐蔽更多样化，因此要在新形势下不断地对医疗保险的各项政策进行完善，从而使得整个医疗保险基金体制实现自我制约的效果。医疗保险基金的管理是一项艰巨、长期的工作，需要医保经办机构、医疗机构及患者三者的共同努力，促进我国医疗保险事业的长效与稳定发展。

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