纤维喉镜吞咽评估在鼻咽癌吞咽障碍手术中的应用

张剑利 陈瑞开 邝得斌 庞艺施

【摘要】 目的 探讨纤维喉镜吞咽评估在鼻咽癌吞咽障碍手术中的应用。方法 107例主诉为吞咽阻碍且有鼻咽癌放疗史患者， 均行纤维喉镜吞咽评估， 观察患者误吸情况， 误吸患者行颈段食管造瘘术， 采用健康调查简表（SF-36）评估接受手术患者术后6、12个月的生理健康、心理健康、社会功能评分， 并与术前比较。结果 107例患者均完成纤维喉镜吞咽评估， 其中49例（45.79%）存在误吸。49例患者均顺利接受颈段食管造瘘术， 顺利出院， 并能自行经造瘘口注食， 并均能接受造瘘口注食。49例患者肺部感染由术前的28例降至术后的4例。术后6、12个月患者生理健康、心理健康、生理功能及社会功能评分分别为（66.53±12.83）、（61.76±11.59）、（85.36±11.33）、（62.02±14.94）分和（71.05±14.55）、（62.28±10.38）、（84.69±13.04）、（68.15±15.61）分， 均优于术前的（48.35±10.64）、（46.61±11.37）、（56.74±11.52）、（33.48±13.29）分， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 纤维喉镜吞咽评估可作为鼻咽癌吞咽障碍的评估工具， 发现误吸后及时行外科手术治疗， 可改善患者生活质量。

【关键词】 鼻咽癌;吞咽障碍;纤维喉镜;手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.35.007

【Abstract】 Objective   To discuss the application of fiberoptic laryngoscopy to evaluation of swallowing surgery for nasopharyngeal carcinoma with dysphagia. Methods   A total of 107 patients with dysphagia and a history of radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma were evaluated by fiberoptic laryngoscope. The situation of aspiration by mistake， and patients with aspiration by mistake underwent cervical esophagostomy. 36-item short-form health survey （SF-36） was used to evaluate the scores of physical health， mental health and social function of the patients after operation at 6 and 12 months after operation， and compared with those before operation. Results   All the 107 patients completed the swallowing evaluation under laryngoscope， 49 cases of （45.79%） had aspiration by mistake. All of the 49 patients were successfully treated with cervical esophagostomy and discharged smoothly. All patients were accepted and able to self-feed through the fistula. The pulmonary infection of 49 patients decreased from 28 cases before operation to 4 cases after operation. At 6 and 12 months after operation， the physical health， mental health， social function score were （66.53±12.83）， （61.76±11.59）， （85.36±11.33）， （62.02±14.94）points， and （71.05±14.55）， （62.28±10.38）， （84.69±13.04）， （68.15±15.61） points， which was better than （48.35±10.64）， （46.61±11.37）， （56.74±11.52）， （33.48±13.29） points before operation， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   Swallowing evaluation by fiberoptic laryngoscopy can be used to evaluate the dysphagia of nasopharyngeal carcinoma， and the quality of life of the patients can be improved by surgical treatment in time.

【Key words】 Nasopharyngeal carcinoma; Dysphagia; Fiberoptic laryngoscopy; Surgery

鼻咽癌為广东地区常见恶性肿瘤， 临床以放射治疗为主， 并辅助化疗。由于鼻咽临近颅底， 周围有迷走神经、舌咽神经及舌下神经等， 在放疗过程中上述神经出现神经损伤， 随生存时间延长， 逐步出现吞咽障碍。严重的吞咽障碍可引起患者进食误吸， 出现肺炎， 进而影响生活质量， 部分患者死亡。本文通过应用纤维喉镜对鼻咽癌放疗后出现吞咽困难的患者进行评估， 对存在误吸的患者行颈段食管造瘘术， 进而探讨是否可应用纤维喉镜吞咽评估作为颈段管管造瘘术的诊断工具。具体内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015～2018至本科门诊就诊的107例主诉为吞咽障碍并且有鼻咽癌放疗史的患者为研究对象。其中男74例， 女33例;平均年龄（54.4±7.16）岁;鼻咽癌放疗后随诊时间5～14年， 平均随诊时间（8.78±2.91）年。

1. 2 方法 107例鼻咽癌放疗后患者进行纤维喉镜吞咽评估， 观察患者误吸情况， 误吸患者及时行颈段食管造瘘术治疗。

1. 2. 1 纤维喉镜吞咽评估 选用纤维喉镜（奥林匹斯 enf-t3 东京日本）以及摄像系统。患者取坐位， 鼻腔用1%利多卡因表面麻醉后， 使用纤维喉镜经鼻腔进入鼻咽， 充分观察咽腔情况后， 经口进食混合美兰蓝染的水样食物及粥水样食物， 记录食物在咽腔的情况， 完成后， 由2位耳鼻咽喉科医生完成评估并评分。

1. 2. 2 颈段食管造瘘术 颈丛麻醉下行胸锁乳突肌前缘切口， 分离喉返神经后， 将颈段食管纵行切开， 将食管黏膜与颈部皮肤缝合。

1. 3 观察指标及判定标准 观察患者误吸情况， 并采用SF-36评估患者术后6、12个月的生理健康、心理健康、社会功能及生活质量总分， 并与术前比较。误吸为食物或液体进入真声带以下的呼吸道。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 纤维喉镜吞咽评估结果 107例患者均完成纤维喉镜下吞咽评估， 其中49例（45.79%）存在误吸。

2. 2 SF-36评分 49例患者均顺利接受颈段食管造瘘术， 顺利出院， 并能自行经造瘘口注食， 并均能接受造瘘口注食。49例患者肺部感染由术前的28例降至术后的4例。术后6、12个月患者生理健康、心理健康、生理功能及社会功能评分均优于术前， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3 讨论

吞咽障碍是鼻咽癌放疗后患者常见的放疗并发症， 主要原因：①负责吞咽的颅神经包括迷走神经、舌咽神经、面神经、舌下神经等均位于放疗野中， 当放射剂量50 Gy时， 上述颅神经逐渐出现神经鞘纤维化， 纤维束取代神经纤维和脱髓鞘改变， 进而出现上述神经功能减弱及丧失， 其临床表现为吞咽障碍。②放疗后唾液腺萎缩， 造成进食唾液分泌明显减少， 不能充分润滑食物， 影响下咽。③放疗后吞咽肌群纤维化， 引起张口困难及舌肌推送能力下降， 出现吞咽肌肉不协调以及环咽肌不能及时开放等。一般文献认为鼻咽癌放疗后吞咽障碍的发生率为60.2%左右[1]。

纤维喉镜吞咽评估最早为Langmore及同事首先报告， 通过纤维喉镜对食物进入咽腔的情况进行评估， 了解食物在咽腔期的残留、渗透及误吸情况。由于纤维喉镜操作简单， 并且可以实时对食物情况进行评估， 且逐渐完善纤维喉镜吞咽评估用的残留量表及误吸量表， 使评估准确性逐渐提高。一般认为纤维喉镜下吞咽评估与吞咽检查“金标准”食管造影拥有相近的准确率及敏感性。国内学者通过对吞咽障碍的神经系统疾病患者同时行食管造影及纤维喉镜吞咽评估比较， 两种方法具有高度的一致性， 认为纤维喉镜吞咽评估可有效评估吞咽功能障碍[2]。对误吸检查敏感性归功于纤维喉镜， 现发展至电子喉镜， 图像清晰度明显提高， 通过观察蓝染食物， 更能灵敏发现食物在咽腔及气管的停留情况。

误吸被认为是吞咽障碍的严重表现， 食物进入声门下气管， 患者声门下反射消失， 不能及时将食物排出， 进而出现食物不断进入气管， 造成肺部感染， 出现反复肺炎， 应用抗炎治疗后好转又反复， 引起患者进食减少， 出现营养不良， 严重影响患者生活质量， 部分患者因重症肺炎而死亡[3]。纤维喉镜吞咽评估可通过观察声门下气管是否存在蓝染食物并且可实时观察患者是否出现呛咳判断是否存在误吸， 特别是观察到气管壁少许蓝染食物残留。文献中报道应用纖维喉镜吞咽评估并应用食物渗透及误吸量表（Rosenbeks penetration-aspiration scale）了解食物的渗透及误吸情况， 能提供可靠的误吸证明[4]。

按照中国吞咽障碍评估与专家共识（2017年版）表述， 对于经康复治疗无效或代偿无效的严重的吞咽障碍及误吸， 可采取外科手术治疗[5]， 治疗方式有改善误吸及重建气道保护手术、改善吞咽手术等。由于鼻咽癌放疗后颅神经损伤主要为神经鞘纤维化， 为不可逆性， 一般出现误吸再行康复治疗效果差， 对于鼻咽癌放疗后患者出现误吸可考虑行外科手术治疗。本科选用颈段食管造瘘术， 通过将颈段食管造瘘于颈部， 改变经口进食途径， 减少误吸发生[6]。

综上所述， 纤维喉镜吞咽评估可作为鼻咽癌吞咽障碍的评估工具， 发现误吸后及时行外科手术治疗， 可改善患者生活质量。

参考文献

[1] 林冯杰， 徐鹭英， 陈惠琴， 等. 食道钡剂造影在评价鼻咽癌放疗后吞咽功能障碍中的运用. 中国癌症杂志， 2015， 25（5）：371-376.

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[5] 窦祖林. 中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版）. 中华物理医学与康复杂志， 2018， 40（1）：1-5.

[6] 陈伟雄， 王凯， 唐隽， 等. 颈部食道造口术提高鼻咽癌放疗后吞咽困难患者生活质量的研究. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2016， 51（3）：179-182.

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[8] 谢纯青， 武惠香， 万桂芳， 等 . 鼻咽癌放疗术后吞咽障碍患者的吞咽造影影像学研究. 中华物理医学与康复杂志， 2019， 41（3）：170-173.

[收稿日期：2019-09-25]