18F-FDG PET/CT显像在淋巴瘤肌肉侵犯评价中的价值

余思睿 吴湖炳 王丽娟 任云燕 张胤 陈莉 王全师

(南方医科大学南方医院PET中心，广东 广州 510515)

淋巴瘤是血液系统恶性肿瘤，据组织病理学改变可分为霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤可侵犯淋巴结，也可侵犯结外脏器。淋巴瘤结外侵犯可以涉及全身各脏器、组织，包括肌肉。肌肉淋巴瘤侵犯可分为原发性肌肉淋巴瘤或继发性肌肉淋巴瘤。明确有无淋巴瘤肌肉侵犯对淋巴瘤的诊断和分期很重要，但是常规显像诊断淋巴瘤肌肉侵犯灵敏度和特异性较低导致常常出现漏诊和误诊〔1,2〕。18氟-脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射型断层显像/计算机断层显像(PET/CT)作为一种整合了功能学和形态学的显像技术，它能较常规显像更灵敏、准确地检出淋巴瘤结外侵犯，在淋巴瘤的诊断、鉴别诊断、分期及疗效评价中具有重要价值〔3～5〕。虽然有多篇文献介绍18F-FDG PET/CT在诊断淋巴瘤肌肉侵犯方面的应用，但绝大多数为个案报道，尚未见有系统性研究。本文回顾性分析34例淋巴瘤肌肉侵犯患者的临床和PET/CT表现重点分析淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG PET/CT影像表现并探讨PET和平扫CT在检测淋巴瘤肌肉侵犯中的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2008年12月至2018年5月在南方医科大学南方医院行全身PET/CT检查的淋巴瘤肌肉侵犯患者，入组标准： ①病理诊断为淋巴瘤且有具体的病理分型：非霍奇金淋巴瘤(NHL)诊断均根据2016 年世界卫生组织(WHO)分类,经病理组织学及免疫组织化学分型确诊。②有肌肉病灶的病理活检或其他影像学支持或复查PET/CT后病灶存在或消失 ③检查前后3 d内检查血液学指标乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸激酶(CK)。共纳入34例患者，女12例，男22例。同时肌肉生理性浓聚组纳入标准为：①病理诊断为非淋巴瘤患者的其他疾病患者或行PET/CT除外肿瘤患者。②无肌肉相关疾病：如皮肌炎，多发性肌炎等。③无代谢相关疾病：如甲状腺功能亢进等。利用SPSS19.0统计软件从入选的肌肉生理性浓聚病例中随机抽取34例作为淋巴瘤肌肉侵犯的对照组。

1.2仪器与显像剂 采用Discovery LS PET/CT(美国，GE 公司)，8 例患者采用 Biograph mCT(德国，Siemens 公司)扫描仪进行 PET/CT 检查。18F-FDG 由 PETtrace 回旋加速器(美国，GE 公司)和18F-FDG 化学合成模块(美国，GE 公司)自动合成，放化纯>95%

1.3显像方法及条件 受检者空腹6 h 以上，平静状态下按质量通过三通管经静脉注射18F-FDG(5.5 MBq/kg)，注射18F-FDG 前测定外周血，确保血糖<7 mmol/L。注射18F-FDG 后暗室静卧约60 min，期间可随时排尿，待医生通知患者最后一次排尿后行全身PET/CT 显像。18F-FDG PET/CT显像扫描范围从股骨中段至颅顶(6～8 个床位)，必要时加扫双下肢。扫描方式包括低剂量CT 平扫及PET 发射扫描。GE Discovery LS PET/CT 中CT 扫描条件为电压140 kV，电流80 mA，螺距0.875，球管单圈旋转时间为0.8 s，层厚为5 mm，PET 发射扫描采用二维采集，3 min/床位。Siemens Biograph mCT 采集参数：CT电压120 kV，电流为自动毫安，螺距0.55，球管单圈旋转时间为1.0 s，层厚为3 mm，PET 发射扫描采用三维采集，2 min/床位。

1.4图像重建及融合图像重建 PET 重建采用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)，图像衰减校正采用 CT 扫描数据。CT 图像采用标准法重建，重建层厚为4.25 mm(Dishbcovery LS) 和2.00 mm(Biograph mCT)。将PET和CT图像传送 到 Xeleris 和 Syngo MMWP 工作站，进行帧对帧图像对位融合。

1.5图像分析 显像完毕后，由两名高年资PET中心医师分别对PET图像、CT图像及PET/CT融合图像进行双盲色阶目测法分析及18F-FDG最大标准摄取值(SUVmax )半定量分析，结论不一致时以共同讨论为最终意见。选取病灶18F-FDG代谢最高的层面，沿浓聚灶边缘勾画兴趣区(ROI)，测量18F-FDG SUVmax。

由于同一淋巴瘤患者在治疗前、后间隔几个月的两个不同时间点具有形态学的变化、扫描姿势的变化和软组织的变化，使得微小病灶的手动对准相当困难，因此使用 PET/CT 所配备的 TrueD 软件(肿瘤疗效定量评估系统)对治疗前、后同一患者的相同部位病灶进行图像对比分析，该软件可以实现全身三维的自动对准，可以提供多时点影像进行自动融合，在一个屏幕内自动高效比较治疗前后不同时间点的图像和参数，并进行容积分析，可用于肿瘤的最佳定位、分段显示和跟踪治疗，为连续、动态地显示淋巴瘤病灶治疗前后的SUVmax变化提供了帮助。

1.6统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行t检验、F检验。

2 结 果

2.1一般情况 34例淋巴瘤肌肉侵犯患者年龄12～77 岁,中位年龄41岁。22例(64.7%)为B细胞性非霍奇金淋巴瘤〔弥漫大B细胞淋巴瘤15例、滤泡性淋巴瘤4例、B淋巴母细胞淋巴瘤1例、套细胞淋巴瘤1例和黏膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT)各1例〕，8例(23.5%)为T细胞和自然杀伤(NK)细胞/T细胞性非霍奇金淋巴瘤(间变大细胞淋巴瘤3例、NK/T细胞淋巴瘤2例、T淋巴母细胞淋巴瘤2例、血管免疫母细胞淋巴瘤1例)，4例(11.7%)为霍奇金淋巴瘤。其中，弥漫大B细胞淋巴瘤最多见，占44.1%。对34例淋巴瘤肌肉侵犯患者进行Ann Arbor分期及国际预后指数(IPI)评分：老年患者中6例为Ⅳ期，IPI评分5分，1例为Ⅳ期，IPI评分4分；非老年患者中，12例为Ⅳ期，IPI评分4分；12例为Ⅳ期，IPI评分3分；1例IE期，IPI评分1分；2例IIE期，IPI评分2分，两组IPI评分存在明显差异(Z=-3.972，P<0.000 1)。

2.2肌肉侵犯病灶的侵犯范围、位置和代谢、密度改变 34例中除1 例为原发性肌肉淋巴瘤外,其余33 例均为继发性病变(97.0%)。病变侵犯范围：70.5%为局限性肿瘤侵犯，其中8例(23.5%)为肿瘤侵犯单块肌肉，16例(47.0%)为肿瘤侵犯同一局部多个肌肉(肌群)， 10例(29.5%)为全身肌肉广泛受累。病变侵犯位置：肿瘤肌肉侵犯以中轴部位肌肉为主，分别为髂腰肌8例(23.5%)，腰大肌7例(20.5%)，臀部肌肉7例(20.5%)和肋间肌7例(20.5%)。四肢肌肉受侵少于中轴部位， 8例肿瘤侵犯下肢肌肉(23.5%，侵犯大腿肌肉4例，另4例肿瘤同时侵犯大腿及小腿肌肉)。头颈部肌肉未见受侵。病灶代谢及形态改变：34例淋巴瘤肌肉侵犯病灶均可见18F-FDG代谢明显增高，阳性检出率为100%， SUVmax为14.6±10.8。病灶表现为块状占29.4%，表现为结节状占50%，表现为条索状占8.8%，表现为不规则形占11.8%。对照组肌肉生理性浓聚均表现为沿肌肉走行的条状或片状浓聚，其中位于胸锁乳突肌14例(占41.2%)、位于头长肌肉4例(11.7%)，其他浓聚影见于与运动相关的肌肉，如臀大肌、臀小肌、竖脊肌、冈下肌、肩胛下肌等。34例中，其中头颈部肌肉浓聚占52.9%。肌肉生理性浓聚的浓聚程度明显低于肌肉侵犯病灶(4.9±1.9 vs 14.6±10.8,t=4.838，P<0.000 1)。CT于相应部位未见密度异常。

病灶代谢与密度比较：肉眼观察PET图像，肌肉侵犯病灶代谢高，与周围组织对比度大，易于发现，边界也易于确认，而在CT上，肌肉侵犯病灶密度改变不明显，难以发现，病灶边界欠清楚。在PET阳性病灶的指引下仔细分析CT平扫病变相应部位肌肉密度改变，可见CT密度与正常肌肉相似而难以识别病灶者5例，密度稍高于正常肌肉者1例，CT密度稍低于正常肌肉者28例，其CT密度异常阳性率为85.2%，而18F-FDG PET代谢阳性率为100%。病灶PET代谢T/NT比值为15.5±11.4，而CT密度T/NT比值为0.8±0.2，PET代谢T/NT比值明显高于CT密度T/NT比值(t=7.515，P<0.000 1)。

2.3其他结内、结外病灶情况 33例继发性淋巴瘤肌肉侵犯患者中，存在肿瘤淋巴结侵犯(结内侵犯)者31 例(93.9%)。淋巴瘤肌肉侵犯代谢低于结内侵犯病灶(14.6±10.8 vs 18.9±12.1；t=-3.092，P=0.004)。

33例继发性淋巴瘤肌肉侵犯患者中，同时伴有非肌肉结外侵犯者29例(87.9%)，其中以骨骼侵犯最多见，次之为胸腹膜，其他见于脾脏、腮腺、鼻咽等。非肌肉结外侵犯病灶的代谢与肌肉侵犯相近(12.1±6.9 vs 14.6±10.8；t=1.139，P=0.257)。

2.4LDH及CK与肌肉侵犯的关系 34例淋巴瘤肌肉侵犯患者中，近期LDH异常升高者20例(58.8%)；CK异常升高者2例(5.9%)。将肌肉侵犯按单块肌肉侵犯〔(371.0±255.3)U/L〕、多块肌肉侵犯〔(562.5±324.5)U/L〕和肌肉广泛侵犯〔(685.0±936.6)U/L〕分为3组，3组间LDH无统计学显著性差异(F=0.649,P=0.530)。SUVmax与LDH无显著相关性(P=0.252)。

3 讨 论

淋巴瘤作为一种淋巴造血系统恶性肿瘤，可侵犯全身几乎所有的脏器、组织，包括肌肉。肌肉淋巴瘤侵犯可分为原发性和继发性。Lee等〔6〕认为原发肌肉淋巴瘤的影像诊断需符合下列指标:(1)组织病理学证实为肌肉淋巴瘤；(2)胸片或胸腹盆腔CT 未发现其他部位的淋巴瘤；(3)肌肉病变早于或范围大于骨病变；(4)既往无淋巴瘤病史。而继发性肌肉淋巴瘤则为既有肌肉内淋巴瘤侵犯病灶，又有肌肉外其他部位(包括淋巴结和其他脏器、组织)侵犯。原发性肌肉淋巴瘤较少，本组34例病例中，仅有1例为原发肌肉淋巴瘤，而大多数为继发性肌肉侵犯，与Lee等〔6〕报道相似。

淋巴瘤肌肉侵犯发生率相对较低，占1.5%～8.3%〔7〕，目前关于淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG PET/CT显像报道多为个案病例报道〔8,9〕，尚未见有系统性研究。本研究对34例肌肉淋巴瘤侵犯患者进行回顾性研究，将有助于揭示其影像特点并明确18F-FDG PET/CT 的诊断价值。

病理上，本文显示淋巴瘤肌肉侵犯以非霍奇金淋巴瘤多见，其中尤以B细胞性淋巴瘤中的弥漫大B细胞淋巴瘤多见，这与Derenzini等〔10〕报道的相一致。

年龄作为IPI评分中的独立因素，可以看出老年淋巴瘤肌肉侵犯患者的评分高于非老年患者，老年患者的预后往往较非老年患者差。同时老年患者常伴有不同程度的慢性疾病，症状常不典型，故误诊率较高〔11〕，因此在诊断及治疗老年淋巴瘤肌肉患者时，应当采用积极的态度及方案。

从本研究可以看出，淋巴瘤肌肉侵犯18F-FDG PET/CT影像有以下一些特点：(1)病灶18F-FDG 代谢明显增高〔12,13〕；(2)大多数病灶表现肌肉局限性侵犯，全身肌肉广泛侵犯相对较少；(3)大多数病灶位于中轴部位肌肉，以髂腰肌、腰大肌和臀部肌肉为主，而头颈部及四肢肌肉少见，特别是头颈部，这与国外学者发现的继发性淋巴瘤肌肉侵犯以腰大肌和髂肌常见相一致〔14,15〕；(4)大多数病灶形态上表现为结节状和块状。

18F-FDG PET/CT作为一种功能显像技术，肌肉在活动或紧张状态下也会产生生理性浓聚，这在一定程度上会干扰淋巴瘤肌肉侵犯的诊断。本研究显示，通过分析肌肉浓聚影的位置、形态及代谢的不同，有助于将这两种情况区分开来。本文研究显示，肌肉生理性浓聚多数位于浅表及与频繁运动相关的肌肉，如头颈部肌肉，而淋巴瘤肌肉侵犯多位于中轴部深部肌肉，如以髂腰肌、腰大肌和臀部肌肉，头颈部肌肉基本无累及。与文献报道相一致〔14,15〕，本研究显示肌肉生理性浓聚形态较规则，有较明显的肌肉形态特征,表现为沿肌肉走行的条形或片状浓聚，而大于70%的肌肉淋巴瘤则呈现为块状或结节状异常浓聚。同时针对两种状态的定量研究也显示，淋巴瘤肌肉侵犯病灶的SUVmax明显高于生理性浓聚。

文献报道CT可用于淋巴瘤肌肉侵犯检测〔16〕，但从本文研究结果看，18F-FDG PET对淋巴瘤肌肉侵犯的检测灵敏度明显高于非增强CT。本文结果显示，所有的淋巴瘤肌肉侵犯均出现18F-FDG代谢明显增高，与正常组织差别非常明显，病灶显示清楚，易于检出。而病灶处CT密度改变不明显，虽然在18F-FDG PET引导下在多数病灶(85.2%)处可见密度轻微降低，但病灶的形态及边界均难以清楚地显示，如仅行CT显像，非常容易漏诊。通过比较PET病灶的代谢T/NT比值和CT密度T/NT比值，可以看出，两者存在显著性差异。另外由于18F-FDG PET/CT可以方便地进行全身显像，这使其在评估淋巴瘤肌肉侵犯是局限性侵犯还是全身广泛侵犯方面有明显的优势，18F-FDG PET/CT显像可以将淋巴瘤全身肌肉广泛侵犯清楚地、直观地、全面地显示。这些特点显示了 PET/CT 作为融合了 PET 代谢信息及 CT 解剖学信息的整合型显像技术〔17～19〕，在检测淋巴瘤肌肉侵犯方面具有其他显像技术无法比拟的优势。

从本文结果也可看出，绝大多数淋巴瘤肌肉侵犯患者同时伴有淋巴结结内侵犯和其他部位结外侵犯。在33例继发肌肉淋巴瘤患者中，93.9%患者存在淋巴瘤结内侵犯，87.9%伴有其他脏器、组织结外侵犯。通过SUVmax半定量分析发现，淋巴瘤肌肉病灶18F-FDG摄取低于结外病灶，但与其他脏器、组织的结外病变无显著性差异。

LDH和CK存在于大多数骨骼肌内〔20,21〕，肌肉受损常出现血浆水平增高，而LDH还可同时作为淋巴瘤的肿瘤标志物〔22～24〕，所以大多数淋巴瘤存在LDH水平增高。本文结果显示，LDH和CK与淋巴瘤肌肉侵犯不存在相关关系，在34例患者中，仅有2例出现肌酸激酶增高，而虽然58.8%患者LDH增高，但与肌肉侵犯的肿瘤负荷及SUVmax不存在统计学相关性。这些提示淋巴瘤肌肉侵犯没有导致肌肉细胞的大量坏死，肿瘤细胞可能仅沿着肌肉间隙浸润，故而LDH和肌CK可能对预测淋巴瘤肌肉侵犯无作用。

本文存在以下局限性:(1)本研究剔除了部分18F-FDG PET/CT诊断为淋巴瘤肌肉侵犯但没有其他影像学证实或没有在治疗后行PET/CT随访的病例，使本研究在病例选择上存在一定的偏倚且病例数量较少，可能无法全面地反映淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG PET/CT影像概貌。(2)本研究是回顾性研究，使其在评价18F-FDG PET/CT对淋巴瘤肌肉侵犯检测能力难以向前瞻性研究一样更客观、更准确。

综上，淋巴瘤肌肉侵犯大多数为继发性肌肉侵犯并多见于非霍奇金淋巴瘤，特别是弥漫大B细胞淋巴瘤。其18F-FDG PET/CT影像表现具有一定的特点，可与肌肉生理性浓聚相区分。18F-FDG PET/CT 显像对淋巴瘤肌肉侵犯的检测灵敏高而且全面，18F-FDG PET对淋巴瘤肌肉侵犯病灶的检测能力明显优于平扫CT。淋巴瘤肌肉侵犯的18F-FDG代谢与血浆LDH和CK水平无关。本研究显示18F-FDG PET/CT在淋巴瘤肌肉侵犯检测及病情评估方面具有重要的应用价值。