腘肌腱损伤的临床研究进展

邵鸿 戴刚 李玉吉 唐兆鹏 吴锦秋 袁凌伟

(1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院)

腘肌腱(PT)是构成膝关节后外侧复合体(PLC)的重要组成部分之一，如果损伤不仅会造成膝关节不稳，而且会引起严重患肢功能障碍，影响患者生活质量。过去人们认为PT有限制胫骨前后移位、胫骨外旋和膝关节内翻作用〔1〕，以至Robert等〔2〕称其为膝关节“第五韧带”。近年来人们对PT的解剖结构和功能特点有了新的认识，有关其损伤后的治疗取得了进一步发展。

1 应用解剖

Takeda等〔3〕研究认为PT位于膝关节后外侧结构的深层，周围与豆腓韧带(FFL)和弓状韧带(AL)等组织相毗邻，根据膝关节解剖结构走行从内向外依次包括外侧髌骨股骨韧带、外侧髌骨支持带、外侧副韧带(LCL)、股二头肌、髂胫束等〔4〕。

PT起点位于近端胫骨后内侧处，于胫骨平台下(9.01±1.20)mm与腘肌肌腹相连接，向外上斜行，通过腘肌裂孔进入膝关节内侧，然后在外侧股骨髁腘沟内移行〔5〕，穿腓侧副韧带(FCL)和股二头肌腱深面，止点位于股骨外侧髁压迹处，在FCL股骨附着处前下方(13.57±1.14)mm处，其间有PT纤维和外侧半月板相连形成的腘半月板纤维束〔6〕，共分为前下、后上、后下3束。腘腓韧带(PFL)的长度为12～16 mm，宽度为6～9 mm，起于腘肌肌腱结合部，止点位于腓骨小头后上方〔7〕。

陈帅等〔8〕通过对21个膝关节标本解剖研究认为PT的长度为(40.12±0.91)mm，起点厚度为(3.38±0.24)mm，起点宽度为(6.19±0.27)mm，止点厚度为(3.62±0.25)mm，止点宽度为(6.46±0.35)mm。其中PT股骨端止点距股骨外髁下缘为(13.29±1.66)mm，距股骨外髁后缘为(20.35±5.39)mm，横截面积为(29.84±5.51)mm。蔡春元等〔9〕通过对60个膝关节标本解剖研究认为PT股骨侧的附着面积男性为(60.57±12.44)mm2，女性为(51.79±13.68)mm2，男女平均为(56.18±13.88)mm2。

2 生物力学

有人〔10〕认为PT对维持膝关节后外侧的稳定发挥至关重要的作用，通过相关解剖和生物力学实验研究证实，PT控制和平衡中立位胫骨的旋转〔11〕。同时在膝关节内旋、外翻过程中腘半月板纤维束扮有极其重要的角色，它可牵拉作用于外侧半月板后角向后到胫骨平台外侧后方的斜面上，进而避免外侧半月板损伤〔12〕。基于腘腓韧带和PT在解剖结构上呈“人”字交叉的特殊性，相关研究证实腘腓韧带和PT在限制胫骨外旋时相互协同作用，从而加强了膝关节抗外旋的力量，并且它们在屈膝30°时限制作用最大〔13〕。

LaPrade等〔14〕通过研究发现PT重建后和正常膝关节的稳定性在屈膝0°和20°时没有显著差异，但在屈膝位于30°～60°和90°时PT重建后与正常膝关节相比较出现了明显的外旋受限。在国内有人〔15〕通过分别施加2 N·m、5 N·m和8 N·m的外旋扭距在胫骨远端而进行生物力学研究，发现在屈膝 0°、15°、30°、60°、90°情况下，在切断PT后胫骨外旋角度均明显增大，结果外旋角度增加值最大是位于屈膝60°时，与切断PT之前比较差异显著。

叶俊武等〔16〕研究认为PT最大抗牵张强度为(20.50～43.70)MPa，平均为31.63 MPa；最大抗牵张载荷为(579.60～888.40)N，平均为694.67 N；最终牵拉疲劳断裂强度为(695±229)N〔17〕。所以用来重建PT的移植物，必须具备足够大的抗牵拉疲劳断裂强度和抗牵张强度，并且最大抗牵张载荷应大于580 N。

3 诊断及分型

PT损伤临床表现上主要是膝关节后外侧压痛，膝关节屈曲或任何引起胫骨外旋的动作均会引起疼痛，临床上多伴有后交叉韧带(PCL)损伤或PLC损伤。Guha等〔18〕报道单纯PT损伤在膝关节损伤中占8.3%，其中45.9%的交叉韧带损伤会伴有PT的损伤。通过胫骨外旋试验、Dial征等体格检查可提示PT损伤可能，但无法确诊。国外有人〔19〕研究认为PT损伤患者X线片通常会提示在PT股骨附着端有小的骨块。Choi等〔20〕认为明确的外伤史和X线片PT股骨附着端小骨块并不能说明有PT损伤，通过膝关节磁共振成像(MRI)检查和精确的测量才能证明患者PT损伤〔21〕。Mariani等〔22〕认为通过膝关节镜检，才是确诊PT损伤的最佳选择。Ferrari〔23〕曾经报道了在关节镜下判断PT股骨附着处是否损伤的方法。

关节镜下PT损伤分型：Ⅰ型是指PT位置较固定，当活动膝关节时一部分在腘肌腱沟上翻转，胫骨外旋时PT移向股骨髁或下移。此型提示PT可能松弛。Ⅱ型是指伸膝时PT在腘肌沟内翻转良好，而屈膝时PT已经扣锁。当屈膝20°～30°并胫骨外旋时，PT会明显下移。如果PT松弛发展缓慢，腘肌腱沟处可出现增生骨质或慢性滑囊炎的表现。此型提示PT需要修复处理。Ⅲ型是指膝关节屈伸和内外旋活动时，PT能够伸直但不紧张，仅在膝关节内外旋时有较小的上下移动度，或者移向股骨外侧髁。此型提示PT损伤。根据Fanelli等〔24〕在膝关节后外侧结构损伤分型中，Ⅰ～Ⅲ型损伤除累及腘肌腱外还表现为膝关节外旋不稳定，其中Ⅱ型损伤还表现为屈膝30°位内翻轻度不稳定，Ⅲ型表现为屈膝30°位内翻明显不稳定，前者为膝关节内翻应力状态下外侧关节间隙较对侧增加5～10 mm，后者为增加10 mm以上。当在屈膝30°位时，膝关节出现内翻明显不稳时选择手术治疗。

4 治疗方法

4.1保守治疗 结合Fanelli分型，通常在屈膝30°位未出现内翻不稳时最佳选择是保守治疗。患者应注意休息，减少体育活动，避免外伤，必要时支具固定于膝关节屈膝30°位3 w。当伴有膝关节后外侧其他组织结构损伤时，根据具体情况选择不同处理方案。

4.2手术治疗 根据PT损伤的程度和时间选择不同的手术治疗方法，如果是急性期常选择原位缝合修复法，若是超过3 w依据PT损伤程度选择不同治疗方案。当PT股骨附着端撕脱骨折可用带线锚钉缝合固定，当PT股骨附着处撕脱损伤时可建立股骨隧道微型钢板悬吊固定，当实质部断裂时可进行韧带重建。此外还有肌腱张力增强术、自体肌腱转移增强术等。 急性期没有明显缺损的PT损伤最好选择原位缝合修复法〔25〕，手术过程中将膝关节屈曲，位于60°～70°，轻度内旋胫骨，当损伤位于PT股骨端附着处时，可将肌腱部分用带线锚钉缝合固定于股骨外髁PT解剖止点处；当损伤部位在腘肌肌腱交界处时，可将肌腱部分用带线锚钉缝合固定于近端胫骨后内侧以恢复膝关节稳定性，伴腘半月板纤维束的撕裂伤，可直接进行端-端缝合。

PT实质部断裂时可进行韧带重建，移植物可以选择腘绳肌、跟腱或异体B-T-B等〔26〕。目前采用腘绳肌进行重建最多，刘心等〔27〕介绍了采用异体B-T-B移植重建的方法，手术时先在股骨侧从外向内建立骨道，股骨端骨道选择PT解剖止点处，移植物位于LCL深层，固定方式可以是挤压螺钉固定或选择缝线牵拉骨块在内侧出口以纽扣打结固定；胫骨端骨道由前向后建立，前方入口位于Gerdy结节偏下方，后方出口位于腘肌肌腱腱腹交界处，将骨块从后方出口拉进隧道，固定方式是采用缝线牵拉骨块在前方出口处以纽扣打结固定。如果采用异体跟腱移植，骨块部分放置于胫骨隧道进行固定，可把骨块从后向前拉至胫骨骨道前方开口处以挤压螺钉固定〔28〕；股骨PT附着点处的固定可以选用松质骨螺钉进行固定〔29〕。

PT股骨附着处撕脱损伤，先用不可吸收缝线进行PT撕脱端缝合编织，然后根据其直径可在原股骨附着点从内向外建立骨道，拉入骨道后在股骨的对侧可用皮质骨挤压螺钉固定或微型钢板做悬吊式固定。Feng等〔30〕通过全关节镜下自体半腱肌重建PT，术后患者膝关节旋转功能恢复良好，取得较好临床效果。

此外，自体肌腱转移增强术通过髂胫束来加强膝关节稳定性〔31〕，手术时保留髂胫束位于Gerdy 结节的附着，取其中份腱束，在Gerdy结节下方的胫骨近端偏外侧，由前向后建立骨道，注意避免附近组织意外损伤，将所取髂胫束从前向后拉过骨道，最后和残存的PT进行缝合〔32〕。肌腱张力增强术通过提高PT的张力减少膝关节外旋达到恢复膝关节稳定性的目的。有研究报道在腘肌肌腱复合体损伤的治疗过程中，通过采用对PT股骨止点提升紧缩的方法，可以恢复腘肌肌腱复合体张力而重建稳定性〔33〕。

5 术后康复

毕海勇等〔34〕主张术后24 h内冰敷，24～48 h内拔除引流，1～3 w用可调支具将膝关节固定在完全伸直位，在此期间注意每日直腿抬高功能锻炼，以防止股四头肌萎缩，3～4 w后通过调节支具活动度开始膝关节活动训练，4～6 w膝关节屈曲活动度超过90°，并逐渐通过0°～45°半蹲活动、侧向踏台阶等训练本体感觉功能。在术后3个月内支具固定下负重行走，3个月后去除支具正常活动。

近年来随着PT解剖研究的深入，其解剖结构逐渐清晰，但是目前相关解剖研究数据多数为国外研究所得，国内相对较少，并且PT解剖研究例数较少，不能真实反映国内平均水平，还不能很好地为临床服务，这需要我们今后不断努力。通过新技术的应用，有关PT的生物力学研究取得了很大成就，但是就国内相关研究结果而言，对于PT的抗牵拉疲劳断裂强度、抗牵张强度和最大抗牵张载荷等研究的结果差别较大，缺乏统一标准。PT损伤在临床症状、体征、影像学检查上还缺乏特异性指标，通过关节镜下检查才是金标准，因此，在其特异性检查方面还要我们不断探索。有关PT损伤后的治疗手段趋于成熟，根据新鲜损伤或陈旧损伤、股骨附着处损伤或实质部损伤选择不同的治疗方法，同时根据相邻结构的处理，结合当前新技术的应用，能够很好地恢复膝关节的稳定性。

综上所述，随着体育和全民健身事业的大力发展，PT损伤发生率逐年上升，在治疗过程中PT的作用不可忽视，如果漏诊误诊会给患者造成巨大的伤害。目前关于PT损伤的机制、特殊检查和诊疗等，限于其特殊性，缺乏深入研究。关于PT损伤的生物力学特性、特殊检查和诊疗手段等方面仍是我们今后研究的热点。此外，随着组织工程、生物材料和基因技术的发展，PT损伤的相关研究和诊疗技术的提高还需要我们不断努力探索。