岭南名中医李丽芸调周辨治经期延长经验*

王彦彦，王小云，徐 珉，黄旭春，顾春晓

(广州中医药大学第二临床医学院附属医院(广东省中医院)，广州 510120)

李丽芸教授是广东省名中医，临床经验丰富，在调周辨治妇产疾病方面颇有建树，强调“种子当先调经，调经以肾为本”。本文总结了李丽芸治疗经期延长的经验，重点剖析其调周辨治本病的理论基础，并附有病案以供借鉴。

1 经期延长的中医病因病机

中医典籍关于经期延长的记载可追溯至隋代《诸病源候论·妇人杂病诸候》，提出“月水不断”，并指出过度劳累伤于经脉，冲任之气虚损，经水失约、体虚乏力、面色无华诸症方现。后相继有《校注妇人良方·调经门》《女科证治约旨·经候门》等指出，经期延长的病因与治则均与冲任受损、外邪客于胞宫、血行不摄关系甚密。故总结其经期延长的中医病因病机，无外乎肾虚、阴阳失调、血热血瘀、脏腑内伤等。

1.1 肾虚、阴阳失调

《素问·上古天真论篇》指出：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至……月事以时下”，可知女子七岁“齿更发长”，二七月经来潮均依赖于肾气充盈，肾气衰则开阖失节，月经紊乱，经血排泄失度。《素问·节藏象论篇》有言：“肾者……封藏之本，精之处也。”肾藏精，肾气充，精气盛，方能化生血，天癸充盈，精血注入冲任，癸水如期而至，而后能化孕育之功。《傅青主女科》有：“经水出诸肾”之经典论述。肾为阴阳之根，肾之阴平阳秘、消长变化有节则子宫藏泄如常，肾之阴阳失调、藏泄失控发为经水不断，故李丽芸认为肾虚、阴阳失调乃经期延长发病之本。

1.2 血热血瘀

李丽芸认为血热血瘀乃本病的发病之标。肾阴亏虚，水不涵木，暗伤肝阴，肝肾阴虚，阴血津液不足，阴不维阳，可引发血热之症；肝体阴用阳，肝阴不足，其疏泄功能失司，加之情志不遂可致肝郁化火，亦可引发血热。热伏冲任，血热扰动血海，迫血妄行，导致经期延长。

血瘀是本病发展过程的病理产物，同时也是导致经期延长的病因。肾阳虚精气亏损，温煦乏力，血气运行动力不足而致瘀阻经络；肾阴虚津液不足，阴亏血少，脉内血气失畅因虚致瘀。此外经期余血不净，离经之血滞留冲任胞宫，或因情志所伤，肝气郁结，气滞亦可形成血瘀。瘀阻冲任，血海不宁，经血妄行，胞宫受阻，血不归经，发为经期延长[1]。此外引起血瘀的病因还有外邪，同时血热、血瘀亦可伤肾，加重肾虚、阴阳失调之象，加之肝肾亏虚、血瘀血热烦扰，病人心有不快，忧思难平，情志不遂，亦可加重症状[2]。故肾虚乃经期延长之本，血热血瘀为其标，二者互为因果、相互转化，冲任胞宫经脉受损，月水失约，以致经期延长，抱恙不快。

1.3 脏腑相关

李丽芸指出，经期延长的发病常非单一病因，以肾虚为本，与脏腑、冲任、胞宫胞脉关系密切。肾藏精，肝藏血，肝肾同源，精血互化，肝主疏泄，肾主封藏，肝肾和调，胞宫藏泻有序。肾气虚，阴精不足，母病及子，肝肾内伤，若素体性格内向、情志忧郁则肝气不舒，失于疏泄，泻藏失节，血海蓄溢失常，则经水淋漓不尽[3]。肾乃先天之本，脾为后天之本，气血生化之源，脾统血，先后天互相滋养为胞宫提供能源动力。若先天影响后天，脾气虚弱，化生气血之能受损，冲任胞宫失养，血失统摄，冲任不固，经血妄行可发为经期延长。心主血属火，肾主水，心火与肾水相济则阴阳调和，开阖得宜；若肾水亏于下不能济心，则心火亢于上，心肾不交，气血逆乱，热迫血妄行，可致月水不断[4]，故本病还常见肾虚肝郁、脾肾两虚、心肾不交之表现。

此外，若病情缠绵日久，气随血耗亦可致阴随血伤，经血失统，阴虚复生内热，热伏冲任，迫血妄行，反果为因。又因出血日久，离经之血留而为瘀，瘀阻冲任胞宫，瘀血不去新血难安，血不归经而妄行，经期延长之症加重[5-6]。因此虚瘀热因果互干，肾虚与他脏功能失调互相影响，气血失调，冲任胞脉损伤，均为经期延长的病机。

2 经期延长的调周辨治

李丽芸认为，月经病的治疗既要审症求因，辨证施治，又要结合所处不同月经时期特点进行辨治。根据经期延长肾虚为本、血热血瘀为标，脏腑相关的病因病机特点标本兼顾，提出补肾调周辨治，以补肾调经止血缩短经期[7]。认为经期延长者排卵大多正常，但见黄体功能不全，其治疗应从经后期及黄体期着手以治本，并在行经期辨证止血以治标，标本兼治，既可调整月经，又可恢复脏腑气血阴阳平衡。

2.1 月经后期补肾精

李丽芸认为月经期经血排出阴阳消减，经期过后血海亏虚、冲任不足，此后至排卵期前应促进血海、冲任恢复如常。经期结束后至排卵期前需注意充养肾精。肾阴乃卵子发育的物质基础，肾阳乃卵子成熟的先决条件。提倡在此阶段给予辨证，若肾阳虚(症见畏寒怕冷、四肢冰冷、腰酸痛，舌质淡，苔薄且白，脉沉)需选用1号补肾阳方以温补肾阳，促进卵子成熟。方药：洋藿叶、仙茅、熟地、鸡血藤、菟丝子、鹿角霜、当归、枸杞子、白芍；若肾阴虚(症见手足心热、多梦易醒，唇红舌暗，苔少脉细)宜选用2号滋肾阴方补肾滋阴降火，为卵子发育提供良好的物质基础。方药：旱莲草、女贞子、山萸肉、当归、白芍、熟地、麦冬、春砂仁、生地、枸杞子；若肾精亏虚证(月经来潮晚，或婚久无子，或高龄，月经量少，素体虚弱，并常兼具肾阳虚和肾阴虚的证候，舌质淡，苔薄白，脉沉弱)宜选用3号补肾精方，既滋补肾阴、填精生血，又温补肾阳、益精强肾，保证卵子的正常发育和生长成熟。方药：紫河车、淫羊藿、巴戟天、北芪、怀牛膝、鹿角霜、枸杞子、熟地黄、丹参、川芎、菟丝子。

2.2 黄体期补肾健脾养肝调和阴阳

李丽芸指出，排卵后直至月经前，肾气处于阳长阴消之状。肾阳可温煦脾土，脾主气血生化，生化有源方可充盈血海，血气经脾之化生后藏于肝，故阳气浮越为此期生理特点，气机失调为其常见的病理特点，以肝郁气滞、脾气不升之症多见。临床中脾肾两虚证患者常见其BBT虽有双相，但高温相短，或爬坡升温，或高低温相温差小于0.3 ℃，呈现较为典型的黄体功能不全。结合现代医学中排卵后黄体发育欠佳所致黄体功能不全，引发内分泌紊乱，子宫内膜分泌反应不良，容受性不佳，难以保证受精卵着床种植及其早期发育，进而可导致月经不调、反复流产、不孕不育等。针对此阶段经期延长病患，李丽芸认为应以补肾健脾、平补阴阳兼以调肝之法为治则，以调经固本促进黄体发育和功能恢复，多选用8号补肾健脾方以平补脾肾。方药：桑寄生、川断、旱莲草、菟丝子、白芍、春砂仁、太子参、熟地、淮山、茯苓、白术。补肾忌用辛温躁动、大温大热及过于滋腻之品，健脾以益气为主并注重行气，调肝重在补养肝血疏导肝气，总以调和阴阳为要。在关于黄体功能实验室检查指标结果对比中，可见能显著改善黄体功能，促进经期缩短。

2.3 经前期及行经初期行气活血、化瘀通经

根据血海满则溢理论，李丽芸分析未受孕女性经前期胞宫经血外溢，需疏肝解郁，保持疏泄畅通，经血方能如常下泄，量由少增多，逐渐减少直至排尽，则可避免瘀血内生，经期延长。若血脉瘀阻病因未除，新血不得归经，肝郁气滞形成瘀阻，则经期延长且愈发加重。行经初期经血“以通为用”，宜行气活血、化瘀通经。故选用10号化瘀通经方专用此阶段，在月经初期量甚少，月经来潮不畅，点滴而出，经血色暗挟血块、下腹坠胀感等症状中应用，可获得显著效果。方药：桃仁、红花、当归、赤芍、丹皮、丹参、香附、郁金、鸡血藤。方中以桃仁、红花活血化瘀为君，臣以当归活血养血调经，香附、郁金行气活血，佐以丹参祛瘀调经、活血止痛，赤芍、丹皮凉血活血，鸡血藤增补血活血通络之功，共奏活血化瘀、行气养血、通经止痛之效。若患者气滞之象明显，如合并痛经以胀痛为主、小腹或肛门坠胀痛、经前乳房胀痛等，常在该方基础上加用元胡、木香以行气止痛，白芍、炙甘草以柔肝缓急止痛。

2.4 行经后期止血补虚

在行经后期，若经量偏多、淋漓不尽，应以止血为要，兼补虚消瘀清热。李丽芸认为，临床以脾肾两虚(全身乏力、倦怠头晕、气短、行经后期出血偏多、色淡，舌淡苔白，脉沉)、阴虚血热(经期延长，点滴淋漓难净，血色暗红，腰酸，舌质红，苔少，脉弦细)2个证型多见，临证应辨证选药治疗。脾肾两虚者多选用9号补肾益气摄血方，健脾益气，补肾固冲。方药：岗稔根、党参、制何首乌、炙甘草、白术、补骨脂、川续断、益母草、血余炭、黄芪、艾叶，随症加减化裁。方中岗稔根为君，有补血止血、健脾补气之效；臣以何首乌、白术、党参、黄芪、炙甘草等健脾补气、摄血之药，佐以川续断、补骨脂等补肾固冲之药，并以益母草、血余炭、艾叶等司化瘀止血使药之职；益母草活血化瘀调经，血余炭收敛止血而不留瘀，艾叶温经止血，全方合用肾气得补、脾气得健、冲任得固、经血得止。阴虚血热者多选用20号凉血止血方，可达止血凉血、清热去火之效。方药：紫珠草、制何首乌、白芍、珍珠母、墨旱莲、丹皮、岗稔根、太子参、阿胶。方中紫珠草凉血清热止血为君，臣以墨旱莲、制何首乌、白芍等滋阴补血，岗稔根、太子参健脾益气以摄血，佐以丹皮等凉血活血化瘀，珍珠母滋阴潜阳，阿胶养血止血，全方共奏滋阴清热、凉血止血之效，对于出血日久病患疗效显著。此外，发现行经后期多见血瘀之症，故主张配合益母草、血余炭、三七粉、茜草等活血止血、祛瘀生新之品。

3 典型病案

刘某某，女，27岁， 2017 年 7月23日初诊：主诉经行时间延长8个月，已婚孕1人流1(2016年)，有生育诉求，平素白带不多。月经周期27～32 d，经期12 d。LMP2017年7月10～21日，来潮不畅，初为点滴淋漓，第4天增多如正常月经量。症见经血色暗淡挟血块，伴腰酸，头晕心烦，精神不佳，四肢凉，舌质淡红，苔白脉细。BBT双相：高温相7 d，BBT移行时间大于3 d，高低温差小于0.3 ℃。妇科检查示外阴阴道正常，宫颈轻炎，子宫前位，大小活动正常无压痛，右附件区稍厚无压痛，左附件区未及异常。B超示周期第 13天内膜 6 mm，黄体期(BBT升温6 d)性激素检查FSH 5.84 IU/L，LH 9.807 IU/L，E2136.3 pmol/L，PRG26.3 nmol/L。诊断经期延长(肾气亏虚型)，治宜补肾益气。处方：熟地黄、菟丝子各20 g，黄芪、怀牛膝、鹿角霜、丹参、桑寄生各15 g，仙灵脾、巴戟天、当归各10 g，川芎10 g。

2017年8月2日二诊：症见头晕心烦、肢凉改善，大便溏，口淡，疲倦，舌淡红，苔白，脉细弦。BBT爬坡升温，高低温差0.2 ℃。考虑患者处于黄体期，以补肾健脾、平补阴阳为法。处方：党参15 g,桑寄生15 g,川断10 g,旱莲草15 g,菟丝子20 g,白芍15 g,春砂仁5 g(后下)，熟地15 g,淮山15 g,茯苓15 g,白术10 g。

2017年8月13日三诊：末次月经8月9日，来潮较既往通畅，前2 d量偏少，第3天增多如正常月经量，伴轻度痛经。现为月经第5天量中色暗,气短懒言，经前BBT高温相10 d。患者处于行经后期，以补肾益气摄血为法，使经血得收。方药：岗稔根30 g，补骨脂10 g，续断10 g，党参20 g，黄芪20 g，制何首乌15 g，炙甘草5 g，血余炭10 g，白术10 g，艾叶10 g，益母草20 g，嘱月经干净后继服首诊处方。继续此法治疗 2个月，2017年 10 月 18 日复诊，月经来潮通畅，第2天经量如常，7 d干净。复查性激素E2418.5pmol/L，PRG40.23 nmol/L。嘱继续服药2个月以达巩固之效，据月经周期调整处方，以补肾填精为要务。3个月后月经周期、来潮时间、经量、色、质、性状基本恢复如常(本文承蒙李丽芸教授亲自指导，谨致谢意)。