章次公治疗崩漏医案探析*

苏苑苑，王 忠，王海南

(1. 中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700； 2. 国家药品监督管理局，北京 100053)

孟河医派是近300年来逐渐形成的一大地域流派，以费伯雄、马培之、巢崇山、丁甘仁为代表，他们所培育的后继门人至今影响深远。章次公先生作为丁甘仁先生的学生，是我国杰出的中医教育家、临床家，尤以治疗内科、妇科见长且疗效突出，给后人留下了宝贵的诊疗经验。由其学生整理的《章次公医案》[1]涉及其临证医案700余例，包括内外妇儿各科，今撷取其治疗崩漏医案进行研析，探究其治疗经验与用药特色，以飨同道。

1 祛瘀生新

案1：初诊：徐女[1]291，经淋沥五十余日……疲劳则量多，腹痛亦然。处方：益母草12 g，大川芎6 g，仙鹤草15 g，藏红花6 g，瞿麦穗12 g，苎麻根12 g。二诊：药后经量反多后逐渐减少，此必然者。处方：熟地12 g，阿胶12 g，金毛脊9 g，瞿麦12 g，川断9 g，苎麻根12 g，仙鹤草30 g，乌贼骨30 g，月季花2.4 g，震灵丹9 g(分吞)。三诊：患者药后漏止，以八珍汤补益气血而善后。

分析：本案记录过程极为简洁，但是对于用药后主症的变化却作出了详实的描述。初诊患者虽经淋沥50余日疲劳加重，但伴有腹痛，考虑内有瘀血，章次公谨守古人久漏当攻之法，全方施以活血祛瘀药祛除瘀血，符合“瘀血不去，新血不生”之理。在二诊时明确指出，前方药后出现经量反多，多后逐渐减少为必然的情形，一则反映其临证观察之细微，二则足以证明一诊辨证之准确。法随证变，方从法出，故二诊转用固涩为治，以熟地、阿胶、苎麻根、仙鹤草、乌贼骨等药物补肾固涩止血。

女子以血为本，在其经孕产乳4个重要阶段都与血有着密切关系，故生理上女子血易消耗，而崩漏这一异常出血又加剧了女子的失血，使得血愈虚。血为气之母，气通过血的运载而发挥作用，出血的同时气随血脱使得气血同病。脾胃为气血生化之源，脾胃盛则气血充，故三诊八珍汤中施以人参、白术、茯苓益气健脾，熟地、白芍、当归补血养血，由此可见“益气养血，调养脾胃”是章次公极其重视的崩漏善后之法。此外，在施以汤药的同时，配伍成药震灵丹联合应用。震灵丹由代赭石、禹余粮、赤石脂、紫石英、五灵脂、乳香、没药、朱砂组成[2]，具有重镇、摄纳、温中、破瘀之效，在此取其通涩并用治疗崩中久漏。

在此案的治疗上章次公强调消瘀的重要性，此与唐宗海《血证论》所述“一切不治之证，总由不善去瘀之故，凡治血者，必先以去瘀为要”[3]的认识一脉相承。三诊用药层层递进，塞流、澄源、复旧三法紧密结合[4]，相互渗透，彰显其辨证之精准。

2 补涩并用

案2：一诊：周女[1]289，虽静卧，亦有少量之经淋沥。治此症之条件有五，而麻醉亦能止血，镇静其血管使血行不致过速之意。处方：罂粟壳12 g，诃子肉9 g，五味子4.5 g，阿胶24 g，牛角角思12 g，熟地18 g，苎麻根12 g，炮附片6 g，延胡索9 g，香甘松9 g。二诊：进药3剂，经淋沥者静卧则止，起行复见，量仍少，药见其效，仍守原意。处方：罂粟壳9 g，五味子4.5 g，阿胶18 g，熟地18 g，苎麻根9 g，牛角角思12 g，炮附片6 g，仙鹤草15 g。三诊：淋沥已净，稍感心悸、神疲，夜不安寐，给予归脾丸以调之。

分析：整体看来，周案记录过程完整，出血期与血止后均有相应的调治方法。本案一诊、二诊章次公守法守方，均以补涩收敛止血为主，即补肾收涩。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。[5]”鉴于肾为先天之本，肾气损伤、封藏失司则冲任不固，经血不约而致崩漏。故章次公选用熟地、五味子、炮附片补肾阴肾阳，以使肾之阴阳达到相对平衡状态，同时配以阿胶、牛角角思、苎麻根、仙鹤草等止血专药，以滋阴收敛止血固涩胞宫，使得存得一分血便保得一分命[3]27。崩漏总由肾-天癸-冲任-胞宫轴的严重失调所引起，主要病机是冲任损伤不能制约经血，使子宫藏泻失常。因此，对于经淋沥者当在治标的同时不离治本，敛涩与补肾同时并用，以取标本兼治之效。

此外，章次公医案中既有传统中医药特色，又与现代医学接轨，周案即是鲜明例证。罂粟壳临床多用于治疗肺部与大肠疾病，然其却将罂粟壳应用于出血疾病的治疗。现代药理研究表明，罂粟壳[7]所含主要药理活性生物碱是吗啡、可待因、罂粟碱。吗啡则具有强大的镇痛作用，罂粟碱能松弛全身血管，对痉挛的小动脉作用明显。取罂粟壳镇静血管达到止血目的，这充分表明其发皇古义的同时又融会新知，将现代药理学应用于中医临床实践。正如章次公所言：“用现代学理，读前贤医案，则正伪立判。[8]”

3 善用对药

案3：陈女[1]288，去年流产后，腹部较平素胀大且有沉坠感。近来经淋沥不净，当予收缩子宫之属。处方：益母草12 g，制香附9 g，五味子4 g，川芎9 g，山萸肉9 g，瞿麦穗9 g，生艾叶4.5 g，苏木4.5 g，台乌药9 g，失笑散9 g(分吞)。

案4：吴女[1]288，行经量多如冲，经历8 d，量虽减少，但淋沥不尽，腰痛如折，良以为苦。今拟收缩子宫与增加血液凝固合剂。处方：藏红花3 g，瞿麦穗12 g，杜仲9 g，大川芎6 g，益母草9 g，川断肉9 g，熟地18 g，金樱子9 g，生阿胶15 g，藕节5只，震灵丹6 g(分2次吞服)。

案5：张女[1]288，经曾停2个月。既至，淋沥不易净，迄今1月有余，腹痛则其量更加。此症据其舌脉当用补涩，但痛又当和瘀，二者并用可矣。处方：益母草9 g，瞿麦穗9 g，仙鹤草18 g，大川芎6 g，干地黄12 g，生阿胶24 g(烊冲)，五味子3 g，金樱子9 g，陈棕炭30 g(煎汤代水)。

分析：此三则医案寥寥数语便将症状、治法交待清晰，简练易懂，总体上体现了“祛瘀生新，补涩止血”之义，以达到祛瘀不伤血、止血不留瘀的效果。不难发现，三则医案中均出现了益母草与瞿麦穗的配伍使用。此二药正是章次公治疗月经淋沥不断经常善用的对药，对药[9]可以起到协同作用，能增强药效，或者消除其毒副作用，取长抑短，或产生新的效用。其中益母草味苦、辛、性微寒，归肝、心包、膀胱经，功效为活血调经,利尿消肿,清热解毒，用于月经不调、痛经经闭、恶露不尽、水肿尿少、疮疡肿毒[6]291；瞿麦味苦、性寒，归心、小肠经，功效为利尿通淋，活血通经，用于热淋、血淋、石淋、小便不通、淋沥涩痛、经闭瘀阻[6]383。二药同用共奏“祛瘀生新、收缩子宫”之功，若同时与川芎配伍便组成“益母瞿芎汤”[8]311，此为章次公自订收缩子宫方。

在案1案2与案4中均可见到阿胶与熟地黄的配伍使用。而对其治疗血证医案的用药关联性数据挖掘结果(相关研究结果将另文发表)显示，阿胶与熟地黄具有较高的相关性。阿胶功效为补血滋阴、润燥、止血[6]190。对于阿胶止血，认为是因其富有胶黏性质，使破绽血管得以凝结并凝固血液[10]。熟地黄不仅补血滋阴且能益肾填精，因此阿胶与熟地黄相伍为用，可奏大补精血之效。

总的来说，章次公医案用词简练易懂，善于抓主症、明主因，用药灵活。崩漏是月经周期、经期、经量发生严重失常的病症，多表现为经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下[11]。针对妇人崩漏疾病，章次公能够谨守急则治其标、缓则治其本的治疗原则，灵活运用古代医家治崩之塞流、澄源、复旧三法，临证侧重于补涩与祛瘀，体现“祛瘀生新，补涩止血”之要旨。在具体运用过程中，或以通利祛瘀为主，或以收涩止漏为主，或通涩并重，或先攻瘀血而后固摄之，总之以切中病机为度[12]。继承古代医家治疗崩漏经验的同时不忘创新，临证时还结合现代医学之药理学，充分体现其“发皇古义，融会新知”的学术思想。总之，章次公治病以切实提高临床疗效为根本目的(致谢：长春中医药大学王汉博士在本文的写作过程中提供了宝贵的修改意见，向其表示感谢)。