中国老年心理问题的现状、原因及社区干预

刘甜芳 杨莉萍

(1岭南师范学院法政学院，广东 湛江 524048；2南京师范大学心理学院)

随着人口老龄化的日趋严重，老年人的心理问题受到越来越多的关注，本文主要从老年心理问题的现状，产生的原因及干预途径展开综述。

1 老年心理问题现状

老年心理的研究大致可概括为生理老化、心理老化和心理健康三大方面〔1,2〕。为理清老年心理问题的现状，本研究从这三方面切入作一梳理。

1.1生理老化：罹病为老年“常态” 生理老化指机体随年龄增长出现退行性、衰退性变化，包括机体各系统、器官、组织在发育成熟后逐渐出现衰退、减弱。生理老化的结果主要表现为老年病的发生。有研究〔3〕分析了461例老年亡者，其中导致死亡最多的是呼吸系统疾病，占31.02%，其次为恶性肿瘤(24.30%)、脑血管(17.57%)、心血管(16.27%)，消化道、泌尿道、糖尿病等比例为 5.21%～0.86%。研究〔3〕还分析了老年病的临床特点：多病共存、病因复杂、长期积累；发病隐匿，多属慢性退行性疾病；多器官处于临界功能状态、病情变化突然、治疗难度大、预后差；易出现并发症和后遗症。

由于生理老化的生物性，老年患病往往被视作“理所当然”。伴随身心方面的衰老，老年人出现病症似乎是一个“正常”现象，年老多病也往往被列入老年刻板印象的名单。在充斥着老年“体弱多病”的媒介传播下，老年人错将原本属于主因老化的疾病归于次因老化，即认为老年病如人之老化一样客观、必然。既然身体的衰老不可避免，那么躯体疾病的出现也就自然而然，是再“正常”不过的事情。 当疾病与衰老被捆绑在一起，即使是未进入老年的人，一旦出现类似的病症，容易归咎于身体的衰老，进而强化自身老化的心理。Bode〔4〕对比了中年风湿病患者与老年风湿病患者的老化体验，结果发现，中年风湿病患者体验到非风湿病老年人所体验的生理老化。换言之，疾病令中年患者提前体验到老化。

1.2心理老化：恐惧认知老化 心理老化指个体进入老年期后认知能力、情绪与人格、行为倾向等心理方面出现的变化。心理老化主要表现为认知老化。认知老化指与增龄相关的认知功能的衰退趋势，它反映在记忆、智力、感知觉和思维能力等方面的老化〔5〕。认知老化限制了老年人的工作、活动能力，降低其生活独立性，是影响老年人生活质量的重要变量。认知老化导致的最严重的一种老年疾病是老年痴呆。有研究〔6〕调查了上海、黑龙江、陕西、广东地区老年痴呆的患病状况，结果显示，发病率高达5.2%，其中女性患病率为5.80%，男性为4.3%。他们对数据进行多因素Logistic回归分析发现，高龄段、独身、健康自评差、有兄弟姐妹但不在身边、邻里关系不融洽、日常生活活动能力损害等因素会增加患老年痴呆的危险。仇成轩等〔7〕也发现，年龄大、文化程度低、认知功能损害、体力活动障碍、低舒张压、糖尿病、缺血性心脏病和携带载脂蛋白(APO)Eε4基因是老年痴呆发病的危险因素。老年痴呆症目前还处于无法根治、尚无有效疗法的状况，它被视作危害老年健康的第一杀手。老年痴呆病患者丧失生活自理能力和社会活动能力，给家庭和社会带来巨大压力。

老年人对诸如老年痴呆这样的认知老化的恐惧远胜于对死亡的恐惧。最主要的原因在于他们不愿因此成为社会的负担、家庭的累赘。老年人丧失认知能力，对他人形成依赖，一方面意味着“核心自我”——能动、自主——的坍塌，另一方面意味着无能、无用，不仅自身无法给社会创造价值，还要消耗社会资源。此外，老年人最担心的莫过于对家庭形成“依赖”。他们对家庭的“依赖”通常包括生活照顾和经济花销两方面：丧失生活自理能力的老人需要长期的照料者，或请保姆代之，或入住养老机构；随之产生的高昂费用令原本节俭纯朴的这一代人痛惜不已，尤其是对于那些需要依靠成年子女供给的老年人来说更是一种折磨。一方面是病魔带来的疼痛，另一方面是巨额支出的花费及子女大量的时间，他们承受着来自疾病和家庭的双重压力。在这样的双重压力下，他们宁愿结束自己的生命也不愿成为儿女的“累赘”。他们挣扎在“耗竭家庭资源”与“不愿给孩子添麻烦”的矛盾之中。

1.3心理健康：孤独、抑郁与自杀 老年心理健康问题中孤独和抑郁位居榜首。老年人所有心理问题中孤独的发生率最高，特别是机构老人和农村老人。有学者〔8〕研究了244例住院老人的孤独感发现，洛杉矶加利福尼亚大学(UCLA)孤独量表孤独感得分为(42.8±7.47)分，39～44分为中等偏上水平。老年抑郁问题也堪忧。有研究以苏州、南通、盐城三个城市的825例老人为样本进行调查，数据显示，抑郁症状的发生率为35.9%〔9〕。老年抑郁不仅患病率高，还具有难发现、难治疗的特征。一是因为抑郁本身不易发现，识别率、诊断率低；二是老年人自身未意识到需要精神卫生专科医生的服务，对心理疾病的重视度不够；三是老年抑郁无法自然恢复，如一项对抑郁老年人的跟踪研究发现，1年的自然转归无明显缓解〔10〕。

孤独、抑郁的老年人常以自杀作为生命的终结。某些地区的老年自杀率有所缓解，但就整体而言老年自杀比有增高趋势。有数据显示，上海市1986～2000年老年平均自杀率呈下降趋势〔11〕，而湖南省1990～1998年老年自杀率有所上升〔12〕。徐晓军〔13〕调查了1972～1996年老年自杀人口的比重，发现，1972～1976年占43.75%，1977～1981年占16.67%，1982～1986年占27.27%，1987～1991年占31.25%，1992～1996年占50.00%。黄润龙等〔14〕调查发现1987～2007年20年间老年自杀的数量达7.61万，占总自杀人数的27.2%；1987年约占25%，20年后该比例上升到50%，每年平均上升1.25%。

2 老年心理问题产生的原因

本研究将从个人观念、家庭状况和社会文化变迁三方面论述老年心理问题产生的原因。李德明等〔15〕通过路径分析得出结论，主观因素对心理健康的影响(55%)远远大于客观因素(21%)和一般人口学变量(4%)的影响。实际上，个人观念是调适心理健康的关键因素，积极的自我调节是实现健康老龄化目标的核心环节。对于中国人而言，家庭是保持老年心理健康的重要因素。对于将自己一生奉献给了后代的老一辈来说更是如此。例如，老年孤独很大程度上可归咎于家庭成员缺失、家庭结构不完整。最后，个体总是社会文化中的个体，人伴随年龄增长过程发生的老化总与同时期的社会变化发展联系在一起。社会文化变迁对老年心理健康也起着不可忽视的影响。

2.1个人观念将老化建构为“必然性衰退” 老年人坚信年龄增长必然老化。 对于人随年龄增长发生老化、出现疾病、归于死亡，老年人一致认为这是客观必然的自然规律，是不可扭转的，谁也阻挡不了、改变不了的。在老年人看来，增龄等同于老化，老化是个体伴随年龄增长必然发生的现象，尽管每个个体老化的速率、程度、时间、特征等不尽相同，但老化的必然性是毋庸置疑的。老化故而被合理化为老年人的固有特征。出现老化征、罹患重症、离死不远成为老年人的“常态”。人进入老年就必须承认自己老化，即使自己不承认年老，也会被他人当作老人对待。一个“正常”的老年人，应该按照社会对老年人的期望做出“恰当”、“得体”的行为举止；反过来，只有这样迎合社会期望的人，才是社会公认的“正常的”老人。这对老年人群而言，既是对老年文化的被动适应，也是对他们心理和行为的一种约制，一种怪异的矫正。个体的岁数一旦达到法律规定的或社会约定的老化起始年龄，他(她)便骤然成为一位名副其实的“老人”，其老年身份被强制赋予。老年人对自身老化的认可又成为对老年人社会期望的根据。如此，老年人在实现社会期望的同时也确认了“老化的自我”，生成了社会所期望的老化心理。

老化被消极建构。极少人将增龄或老化过程看作一个机遇、一种希望、一场探索、一段旅行，而断定它是令人不快的甚至是可怕的——每个人必将至这一步，无人能长生不老。老化被刻画为比死亡更为悲观的人之宿命，可见它对于人的消极意义。衰退、罹病和死亡几乎构成了老年的全部。无论是炼取丹药冀图获得永世之身的“愚行”，还是探索防老基因延长寿命的科学研究，或是通过运动锻炼、食用保健品以延缓老化进程或以服装、化妆来掩饰衰老体征的做法，均说明了老化之于人的消极意义。尽管也有不少研究强调老年的积极方面，如不少心理学研究〔16〕得出与诸如老人记忆力差、灵敏度低、思维迟钝、性格执拗孤僻等截然相反的结论。但是，老化的消极建构依旧占据主导地位，仍为普通民众和学术研究关注的焦点。老化的消极影响也因此被夸大、被放大，以致人们误认为老化是老年期的唯一特征，认为人进入老年的任务就是适应老化。

对消极老化的过度关注，以至于老年人忽略老年期的成长与收获。我们习惯于将老化视作“不断丧失”—— 感知觉退化、耳不聪目不明、记忆力衰减、反应迟缓、加工速度减慢、记忆容量缩减、抗干扰能力减弱、精力弱化等——的过程，而诸如经验更加丰富、人生体验和感悟更加深刻等“熟化”特征均被忽略。对老化的聚焦给整个老年期罩上一层灰暗的阴影，处于这阴影之下的老年人的心理健康便可想而知了。Westerhof等〔17〕的研究发现，认同小年龄(即认为自己不老)的老年人的健康水平和主观幸福感水平高于认同大年龄或自身年龄的老年人。不认同小年龄的老年人的适应程度显著低于认同小年龄的老年人，因为大的年龄意味着衰减的认知能力、弱化的生理功能及较短的寿命〔18〕。从这些研究结果可得出一个结论，认同年老确实影响老年人自身的心理健康。

2.2家庭支持缺失导致老年心理健康堪忧 家庭完整和家人支持是保持老年心理健康的关键要素。失婚、丧子(尤其是失独)无疑是使老年人最受冲击的负性生活事件，极易导致老年人焦虑、抑郁等心理异常及睡眠、饮食等生理障碍。傅宏等〔18〕通过大样本调查发现，丧偶体验是老年人最严重的负性体验。有研究通过对比发现，相比普通老年人群，失婚或丧子老人的抑郁症发病率更高、住院率较高、患急性精神障碍的概率更大〔19〕。家庭完整本身是对老年人具有积极意义的心理支持。家庭完整对老年人尤其是高龄老人不仅具有封建传统上的意义，如失去老伴可能意味着“人生不完整”、“无人照顾的、被人抛弃的人”、“自己是克夫/克妻的人”等等，还具有现实生活上的意义，老伴、子女活着是老有所养、老有所乐的基础。有研究发现，子代对老年人的情感支持和日常照料是影响老年人主观幸福感的主要因素〔20〕。家庭关系影响老年心理的途径是通过社会支持实现的，而家庭完整是老人获得如日常照料、物质支持、情感陪伴等社会支持的基础。

老年孤独的根本原因来自于人际方面尤其是家庭关系上的不足或缺失。影响老年孤独的因素有很多，如生理老化、抑郁、社会支持、失婚或丧偶、对闲暇时间的利用状况等。但老年孤独的根源在于不完整的家庭。例如，孤独感是留守老人最主要的心理特点；“相对空巢”老人心理健康状况相对较好，“绝对空巢”老人在社会支持和适应能力方面的评分较低，且在孤独感上的评分较高，而良性的家庭关系能有效降低住院老人的孤独感〔15〕。可见，家庭完整、家庭和睦是消除老年孤独的根本途径。

家庭支持不足也是导致老年抑郁最主要的原因。如有研究发现，发生重大生活事件时缺乏良性的家庭支持，老年抑郁发生的可能性就大〔21〕。实际上，空巢老人、失婚老人和机构老人等正是因为缺乏足够的家庭支持容易产生抑郁。相应地，支持性心理治疗被证明是治疗老年抑郁的有效方法。该方法包括两种方式，一是对老年人进行群体教育，教育内容包括关于老年生理心理变化的特点、慢性病的应对、老年期常见的心理障碍等；二是对个别老人进行一对一的指导，内容包括老年期角色转变、建立良好家庭关系、增加日常活动、增加人际交往等。研究结果发现，接受支持性心理治疗的老年人的抑郁症状减轻、抑郁患病率降低、生活质量提高〔22〕。

老年人自杀通常是出于对家人的考虑。有研究分析了304例老年自杀死亡者生前发生的生活事件，发现患急重病或受重伤(59.2%)和发生经济困难(34.5%)是导致老年自杀的最重要的两项生活事件〔23〕。老年怕病的实质是担心自己成为子辈的负担。为了不成为子辈的负担、包袱，一个简单的方法就是结束自己生命。陈柏峰〔24〕概括了四种自杀类型的老年人自杀的动机：(1)绝望型自杀(54.7%)，对子女不孝和既定代际关系的绝望；(2)甘愿型自杀(18.0%)，动机是为子代生活得更好；(3)孤独型自杀(14.1%)，是由于代际关系的疏离；(4)激愤型自杀(14.9%)，对子女对待自己的方式强烈不满，对发生变化的代际关系无法接受。20世纪80年代以来的老年自杀经历了从激愤型向绝望型和孤独型自杀的转变。因子女不孝引起的绝望型自杀越来越普遍。甚至自杀被认为是“觉悟高”的体现，体现了老年人自身的价值和生命意义，而不自杀、拖累子女又不打工赚钱则是没有“觉悟”的体现。这使得“自杀”成为一种“秩序”——老年人一心为年轻一代的利益考虑。不少老人说：“我们已经做好了自杀的准备，只等‘恰当’的时机到来。”

2.3“重少轻老”的文化价值取向致使老年遭贬低 “老年”本身是一个社会文化问题。老年期并非一个自然的而是按照年龄标准人为划分出的一个生命阶段，这种“划分”显然是一种社会文化行为。以年龄标准划分出的各年龄群，随着年岁的增长，逐步从婴儿变成青年，最后进入老年。年龄群在群际间的进入、退出过程，即人的“衰老”过程，必然载入他们所处的社会文化的变迁过程之中。因而，老年人的心理问题必然与社会文化融合在一起，社会文化变迁故而也是影响老年心理问题的一个关键因素。中国近现代历史，政治、经济、社会文化方面的巨变不可避免地冲击了延续了上千年的尊老孝老文化。冲击的结果是崇老文化被贬老文化取代，老年价值受到贬低，老年人遭到歧视；反映到家庭内部则是形成新的交换型代际关系，在国家养老保障体制不完善的当下社会，养老危机的出现则属必然。老年歧视和养老危机显然是老年心理问题的滋生地。

纵观中国历史，尊老由原始社会的习俗或风尚发展起来，到封建时期被定作礼制〔25〕，在每个中国人的思想中根深蒂固，一直是社会普遍的行为准则。两汉时期《王杖诏令》的颁布和清代 “人瑞坊”的建立与“千叟宴”的举行则是例证，老者受到从底层民众乃至王公贵子的尊敬〔25〕。在现代社会，传统完全否定自我、绝对服从式的尊老，人们认为已过时甚至是愚昧。取“传统尊老”而代之的是彰显自我、互相平等式的新型“尊老”，即理性待老。一项关于农村尊老价值观的访谈研究指出，人们的尊老价值观处在剧烈的动态变迁之中，呈现日益淡薄化的趋势，具体体现为：代际间形成对立的家庭整体感和奉献观；轻老重少，老人价值被贬低和扭曲；重利轻义，尊老的内涵和意义严重缩水〔26〕。在现代信息社会，老年人均处于低等的“文化地位”，“重少轻老”的价值成为主流〔27〕。老年人对“年轻”(小于自己年龄的年龄)的认同〔28〕，也反映了人们对年轻的崇拜和对年老的贬损。对年老的贬损同时意味着对老年价值的贬低和对老年人的偏见乃至歧视。在这样的价值取向下，老年人出现种种心理问题便是必然。

在“理性尊老”的传统下和“重少轻老”的价值取向下，代际关系由传统的“长期反哺型”演变为现代的“即时交换型”，养老危机由此而产生。有研究者指出了现代代际关系的新走向：“分而不离”的代际关系；代际关系重心下移；老年人代际经济关系的理性化——以自身安度晚年为前提，最大可能地提升自身养老能力的经济筹码，以备日后之需〔29〕。以农村地区代际关系为研究对象的研究也指出，以家长权威、传宗接代与养儿防老、家庭本位、老年本位、婆婆权威为特点的传统社会的农村家庭代际关系，被当代以代际间经济关系理性化、家庭代际关系民主化、代际关系错位和重心下移、儿媳妇地位的上升为主要特点的分而不离的新型代际关系所取代，老年照料方式也从传统的“家庭照料”转变为“生活自理”〔30〕。有研究者直接指出，原来那种长期的“抚育——赡养”的反馈模式被短时间的经济物质上的交换模式所替代，子辈赡养老人的动力来自于一种与市场交换形式相类似的有来有往的给予方式〔31〕。实际上，现在不少老人尤其是低龄老人，努力投入大量家庭资源以建立强有力的亲子关系，希望藉此保证成年子女履行代际间的“合约”。但问题是，按照“即时交换”的原则，那些高龄的、失去生活自理能力的、罹患重症的、贫困的老人由于无能提供子辈所需，被理所当然地忽略，遭到遗弃。同时，成年子女即使弃老、虐老，也可义正词严，不会受到社会的非议。如此，养老危机的出现则是必然。老年人在养老都没有保障的情况下，其心理状况必定堪忧。

3 老年心理问题的社区干预途径

与以上对老年心理问题的三点原因分析相对应，在多伦温德社区干预理论框架内，提出三种社区干预途径。在多伦温德理论看来，老年人面对的心理问题如恐惧认知老化、感受到孤独、体验到抑郁等都是暂时的，是指示老年人当前适应状态正遭遇挑战的信号，意味着用来应对当下处境的心理手段和可用的社会支持存在不足。换言之，一旦老年人调整适应状态、获得社会支持或处于支持性环境下，这些老年心理问题就可能迎刃而解。在多伦温德模型中，心理调节、情境调节、文化调节在压力事件——压力反应——应对后果中起着中介作用，是个体应对压力的重要资源。本研究据此三种调节提出对老年心理问题的社区干预途径。

3.1心理调节：充分发挥老年人对老化的能动建构作用 老年人群并非社会文化的受控者，而是参与其中的建构者。目前一个非常普遍也是让人忧虑的情形是，我们常常自觉或不自觉地将老年人群看作一个“受体”，忽视了他们主观能动性的发挥。因此，转换老年人群的社会文化角色，要从传统的依赖外界的“受体”角色转换成现代的独善其身、兼善天下的“主体”角色；从“消极的力量”到“积极的力量”〔27〕。在日常生活中，我们往往忽视自己在意义生成中担任的角色，忽视自己的建构行动及其对生活的塑造〔32〕。个体也往往感觉到，外在的社会似乎总在遥远的地方约束、控制我们，个人唯有无奈接受。但事实并非如此，老年人是积极地参与自身老化心理的建构者，是其中不可或缺的一员〔32,33〕。

唤醒老年人群对自身作为老年心理建构者的意识，促使他们积极建构老化心理。老年人一旦意识到自身也参与到老化心理的生成之中，一旦改变自身在其中的作用，其老化心理就有了重构的可能。有研究〔27〕指出要倡导和建设“与其闲死，不如忙死”、“挑战老年，拥抱生活”、“走出家门，服务社区”等理念。

3.2情境调节：协助老人重建新的“家庭关系” 人际关系通常可分为亲属关系和非亲属关系，后者可再分为邻里、同学、朋友等其他关系和虚拟的亲子关系、平辈关系和婚姻关系等虚拟亲属关系。亲属关系对人的重要性不言而喻，正是由于它极其重要，以至于老人因丧失亲人而痛苦不堪。以血缘为基础的亲属关系虽不可改变，但可以模拟〔34〕。中国人素有将亲属关系扩大到外部世界，视全世界为一个大家庭的亲缘化倾向。所谓“不独亲其亲，不独子其子”，“四海之内皆兄弟”等等，都是一种亲缘化了的人际关系。在称谓上，我们也习惯用亲属称谓来称呼他人，如“兄弟”、“姐妹”、“大爷”、“大妈”等。

将非亲属关系“亲缘化”，以假想的血缘关系为纽带缔结起来赋予它亲属关系，形成虚拟的亲属关系〔34〕，以此作为对亲属关系的替代，这对于丧失亲人的老年人有重要意义。结义拜认是中国一项古老的民俗传统，具有积极功能。它作为一种社会关系的承载形式，可促进社会联系和社会交往，扩大支持网络。例如，回族通过“栓干儿子/女儿”的缔结过程来建立与汉族的干亲关系，使婴幼儿度过多病的危险期。两家通过“人情”的方式维持这种虚拟的亲属关系，以满足个人交往需要和实现民族自尊与民族社会发展〔35〕。哈萨克族已婚女性通过让新生儿认“脐带母亲”与娘家保持联系、联合当地女性来保持自己的地位、减轻劳作负担、促进不同部落间沟通和理解〔36〕。苗族妇女因战争切断了与“后家”(娘家)的联系，按照苗族传统“认干亲”的传统认当地的一名草医为干爹，建立一种虚拟血缘关系即替代性的家庭关系，以弥补家庭支持的匮乏〔37〕。同样，对于丧子的老年人，社区可通过各种途径协助老年人建立虚拟的亲属关系，满足老年人关心下代、与人交往和寻求归属的需要，避免老年人因丧亲导致的心理问题或心理疾病。

3.3文化调节：倡导老年价值多元化 视老年人为“落伍者”、“无用之人”反映了现代文化的一个痼疾——将人物化、商品化、工具化，将个人价值等同于生产价值。现代文化以人的“需要”为支点，视个人需要的满足为人的行动与社会发展的“第一驱力”〔38〕。对于个人而言，他人以及一切事物都被视作对个人是否有利的工具或手段，有则留之，无则弃之。当社会以人的工具性价值作为衡量个体价值的唯一标准时，人的唯一意义就在于“做贡献”。那么，年龄体衰的老年人就必然会受到歧视、被边缘化、被抛弃。在现代文化，老年人被物化，被客体化为没有价值、没有目的的“物”。当人被等同于“物”，人一旦丧失工具性价值，便沦为废弃的对象，理所当然要淘汰。这样就成功地将老年人群异化为“他者”，实现了以“我”(年轻人)为主体中心的利益的合法化。不可否认，将老化或衰老比作机器老化或汽车报废，是我们诠释老年生活意义的资源。然而，这种类比也不禁令人联想到工业生产车间里流水线上日夜不停地运转着的机器，其唯一的价值就是生产产品。它一旦老化破旧、发生故障，丧失功能，“无用”了，人们便弃之如敝履。同样，被物化、被机器化、被商品化了的人，一旦“无用”，一旦“做不了贡献”，就要被丢弃。

尽管老年人在体力、精力、反应速度等方面不如年轻人，在信息科技方面也远远落后于年轻人，更玩不转电脑、智能手机等新鲜玩意儿，但这并不意味着他们毫无价值。因而，要消除老年污名和老年歧视，从根本上解决老年心理问题，关键在于转变社会对人的价值的界定。生产价值不应成为人的唯一价值，人的其他价值或生存意义也应得到社会的认可，如家庭主妇生养子女、承担家务的价值，老人侍花弄草、闲游世界的价值，卧病老人展现顽强意志力的价值……每个个体千差万别，每个生命有其自身的价值，个体的“贡献”是多样的、多元的。