呼吸衰竭患者机械通气时人机对抗的原因分析及防治措施

2019-01-10 04:29:28赵雨娟
中国医药指南 2019年18期
关键词:人机呼吸衰竭呼吸机

赵雨娟

(长春市中心医院,吉林 长春 130051)

机械通气(mechanical ventilation,MV)是临床上对呼吸衰竭患者常用的一种生命支持手段,在危重患者急救、呼吸衰竭患者呼吸支持等方面发挥着重要作用[1]。但在临床应用过程中经常出现自主呼吸与呼吸机二者节奏相抵制的不合拍现象,这种现象被称之为人机对抗现象,是机械通气最常见的重要问题之一。人机对抗可以使呼吸衰竭患者有效通气量下降,影响呼吸频率,使患者耗氧量增加,循环系统负荷加重,轻者加重患者病情延长脱机时间,重者危及患者生命。本研究通过对MV治疗时发生人机对抗的79例患者进行观察,分析呼吸衰竭患者机械通气时发生人机对抗的原因和有效的防治措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2015年1月至2017年8月在某三甲医院行机械通气过程中发生人机对抗的患者79例,其中男性42例,女性37例,平均年龄为(44.8±6.4)岁。有3例患者通气方式为经鼻气管插管,其他76例患者为经口气管插管。原发疾病包括重症肺炎8例,哮喘7例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)7例,急性肺水肿6例,感染性休克合并急性呼吸窘迫综合征例(ARDS)7例,脑血管疾病9例,重度心力衰竭6例,胸部外伤致多发性肋骨骨折4例,行心肺复苏术后8例,行外科手术术后12例,溺水1例,有机磷农药中毒3例,重症肌无力1例。

1.2 急性呼吸衰竭的诊断标准:患者处于静息状态,吸入空气的条件下,通过动脉血气检验中的氧含量≤60 mm Hg则诊断为呼吸衰竭,即为Ⅰ型呼吸衰竭;当同时合并二氧化碳分压≥50 mm Hg时,则诊断为Ⅱ型呼吸衰竭。

1.3 人机对抗的诊断标准:呼吸衰竭患者机械通气时自主呼吸与呼吸机节奏相抵制不协调,即患者在呼吸机供气时还在做呼气运动,而在呼吸机停止供气时做吸气运动,主要依据观察到的患者临床表现和呼吸机的监测信息来诊断人机对抗的发生。患者主要表现为呼吸困难,呼吸频率、节律明显改变,大汗淋漓,烦躁不安,心率、血压明显升高,血氧饱和度显著下降;呼吸机出现高压或低压警报,呼吸气道压力表指针显示左右摆动明显则可以判断为人机对抗。

1.4 治疗情况:所有患者都给予常规抗感染、祛痰、皮质激素、支气管扩张、强心利尿治疗,经过治疗后症状仍然无法缓解且患者达到通气标准即可以行MV[2]。所有患者机械通气时间为30 h~45 d,平均5 d。

2 结 果

79例患者在机械通气过程中共发生人机对抗102例次。经正确处理后,有74例(93.67%)患者人机对抗消失,死亡5例(6.33%)。其中严重气道阻塞1例,急性心肌梗死合并急性肺水肿2例,支气管持续痉挛2例。发生人机对抗的具体原因及防治措施:

2.1 患者自身因素:包括:气道分泌物过多,痰堵塞气道;缺氧未得到及时纠正;持续高热;急性肺水肿;气道痉挛;不能耐受气管插管;心理或精神因素;肺不张;疼痛;气压损伤致气胸;频繁咳嗽、肌肉抽搐、痉挛;胸腔闭式引流不畅;导尿管堵塞致排尿不畅。具体的防治措施有:吸痰,充分湿化气道,吸痰、支气管镜灌洗;积极查找诱因,治疗原发病,增加吸氧浓度,调节呼吸参数,镇静;积极去除诱因,降温,镇静,必要时给予冬眠治疗;积极查找诱因,治疗原发病,对症治疗;解痉;改变通气模式为辅助通气,给予镇静、镇痛、肌松或气管切开;心理疏导、镇静;积极查找诱因,重新固定插管,纤维支气管镜深部吸痰或吸痰管吸痰或灌洗;镇痛;患侧胸腔闭式引流;查找去除病因,镇静,调节呼吸参数;调整引流管,使引流通畅;更换尿管。

2.2 呼吸机相关因素:包括:连接管道积水;呼吸机漏气;呼吸机同步性能不佳。具体的防治措施有:检修管路,消除积水;纠正漏气;更换呼吸机。

2.3 人工气道因素:包括:气管插管位置不当,气管固定不妥或移位,气管套管扭转,气管切开导管脱出;痰痴堵塞套管;导管断裂,导管型号不符、气囊破裂或漏气。具体防治措施有:调整体位及导管深度,重新固定或重插导管,调整气管导管或套管位置;吸痰,充分湿化气道,支气管镜吸痰或灌洗,必要时更换套管;更换气管套管或导管纠正漏气。

2.4 操作者技术水平因素:包括:通气模式选择不当;通气参数设置不当;触发灵敏度设置不当。具体防治措施有:重新设置通气模式;调整峰流速及吸气时间;重新设置调整参数。以上发生人机对抗因素中,患者方面的因素有64例,占总发生率的81.01%,呼吸机相关因素有2例,占总发生率的2.53%,人工气道因素有10例,占总发生率的12.66%,操作者技术水平因素有3例,占总发生率的3.80%。

3 讨 论

3.1 人机对抗的原因分析:发生人机对抗的原因很多,目前研究发现主要有患者自身因素,呼吸机相关因素,人工气道因素,操作者技术水平因素四方面的因素。本研究发现患者方面的因素占主导作用,患者缺氧、气道分泌物过多、气道痉挛、插管不耐受等因素更容易引起人机对抗。由于近年来呼吸机的使用频率不断增加,而对呼吸机操作者操作水平没有专业化的培训,因而导致呼吸机相关因素和操作者技术水平因素所致的人机对抗的发生率有所提高[3]。因此,在发生人机对抗时,首先检查患者是否存在呼吸道分泌物阻塞、插管不耐受等自身因素,再排除人工气道相关因素,最后考虑是否是呼吸机和人工操作的相关因素。

3.2 人机对抗的防治措施:为了达到最好的治疗效果,减少不良反应的发生,及时纠正人机对抗是有效的处理措施。因此,本研究总结了以下几点防治措施:①根据患者的实际情况调整患者的用氧参数,保证患者的基本用氧量[4]。②通过体格检查、血气、探查气道、胸片等检查来查找病因,并运用有效方法积极去除病因。③在使用呼吸机前,向胸肺外伤、肺栓塞、呼吸急促等神志清楚的患者讲解使用呼吸机的目的、意义和操作方法,以便取得患者的配合,减少人机对抗的发生。④根据患者实际情况适当给予镇静药物,并逐渐过渡到机械通气。⑤适当调整插入气管的深度、调整患者的体位来防止气管插入过深。⑥及时排除呼吸机故障的可能。⑦保证气道不阻塞,一旦发生气道痰液阻塞及时湿化痰液,改变体位,做引流处理,来改善氧合功能保证有效的肺泡通气。⑧针对患者不良的心理情绪,及时给予心理疏导,缓解患者内心的焦虑、恐惧和紧张,让患者有积极的心态接受治疗。⑨慎重使用肌松剂和镇静剂,在使用这些药物的过程中密切观察患者的病情变化以及生命体征,避免掩盖病情的情况发生,延误最佳治疗时机。⑩操作人员接受相关部门的专业化培训,熟练掌握呼吸机各项操作的技能,并能够根据患者不同的疾病情况来设置机器的参数。当患者病情有改变时,能够及时作出调整,并且能够处理呼吸机常见的一些问题,避免人机对抗的发生。建议使用质量好、性能高的高档呼吸机,并请专业人士定期对呼吸机做相关的维护,防止呼吸机在使用时发生故障,耽误治疗使用。

本研究通过对使用机械通气时发生人机对抗的呼吸衰竭患者的原因及防治措施进行了回顾性分析,总结发现人机对抗是机械通气过程中常见的不良反应,但是通过仔细观察与认真评估,找到原因,并针对原因给予科学有效的防治措施,就可以避免人机对抗的发生。本研究对使用呼吸机的医务人员在避免人机对抗发生方面起到了借鉴作用。

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