神经精神狼疮与狼疮合并中枢神经系统感染的临床特点比较

李洁，张乾坤，金烈

作者单位： 323000浙江省丽水，丽水市中心医院

系统性红斑狼疮（SLE）患者由于自身免疫功能紊乱或者激素、免疫抑制剂使用，其合并感染的机会大大增加。这些感染可以是细菌、病毒、真菌等累积多个器官[1]。中枢神经系统（CNS）感染是SLE患者相对少见的感染，发生率约为1.4%，但是其病死率却高达40%[2]。神经精神狼疮（NPSLE）是指狼疮本身引起的神经系统症状，其临床表现与狼疮合并感染有很多相似之处，有时难以鉴别。本研究对NPSLE与狼疮合并CNS的临床特点进行比较，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 浙江省丽水市中心医院2007年1月至2016年1月收治的患者，符合1997年美国风湿病协会（ACR）关于SLE的分类标准[3]；CNS感染的认定需根据患者的临床表现、脑脊液（CSF）检查、病原学检查及抗感染效果由风湿科专家和感染科专家综合判断；NPSLE定义为狼疮患者合并神经精神症状同时排除其他疾病，由风湿科专家和感染科专家共同认定，排除可疑的NPSLE 患者[4]。

1.2 观测指标 头痛程度根据国际头痛协会的标准分为轻度、中度、重度[5]；狼疮疾病活动度参照狼疮活动指数（SLEDAI）；实验室指标包括血白细胞、血肌酐（Scr）、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）、白蛋白、补体及免疫球蛋白等；同时记录脑脊液检查和影像学检查结果。

1.3 统计方法 用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用x2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原学分布 共入选NPSLE48例（女性44例）和SLE合并CNS感染20例（女性20例）。CNS感染患者的病原学检查显示隐球菌感染和结核杆菌感染最常见，见表1。

2.2 神经系统症状比较 头痛是两组患者最常见的神经系统症状，但是NPSLE组患者多数为轻至中度头痛（70%），而CNS感染组中至重度占多数（80.0%）。CNS感染组高热和呕吐患者多于NPSLE组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 临床特点的比较 CNS感染组症状出现到确断间隔时间较NPSLE组长、入院时泼尼松用量、过去1年的激素累积剂量、过去1年激素冲击治疗和免疫抑制剂使用的比例较 NPSLE组多、SLEDAI评分较NPSLE组低、肾炎患者较NPSLE组多，病死率较NPSLE组高（均P＜0.05）。见表3。

2.4 实验室和影像学检查 CNS感染组白蛋白、CSF葡萄糖水平较NPSLE组低，CRP、24 h尿蛋白、CSF压力、CSF白细胞计数、CSF蛋白较NPSLE组高（均P＜0.05）。见表4。

3 讨论

NPSLE是指SLE累及神经系统，同时SLE患者常并发CNS感染，两者有时非常难以鉴别。因此，SLE患者出现神经系统受累常给诊断带来极大的困难。

本研究发现，在CNS感染的患者中，病原学最常见的为隐球菌和结核分支杆菌，与Hung等[6]研究基本一致。本研究发现，CNS感染较NPSLE患者头痛更加剧烈和持久，这可能是因为CNS患者CSF压力升高，而NPSLE患者CSF压力基本正常，此外，NPSLE患者的头痛症状似乎是在使用激素后迅速缓解。本研究还发现，CNS患者较NPSLE患者狼疮活动度更低，在感染发生前激素的累积剂量更大，这可能都是合并感染的重要提示。在 CNS感染的患者中，80%合并肾炎，且24 h尿蛋白水平高于NPSLE患者，与 Gonzalez-Duarte等[7]研究基本一致。合并肾炎的患者往往需要更大剂量和更长时间的激素治疗，从而增加感染的发生。

表1 SLE患者合并CNS感染的病原学分布

表2 两组神经系统症状比较 例（%）

表3 两组患者临床特点比较

表4 两组实验室和影像学比较

本研究发现，CNS感染的患者从症状出现到明确诊断需要较NPSLE患者需要更长的时间，这可能是因为CNS感染的患者起病更加隐蔽和不典型。尽管过去10年抗感染治疗有了长足的发展，但CNS感染的患者病死率仍高达8.3%。CNS感染患者的CRP水平较NPSLE患者高，而血沉较低，与Firooz等[8]研究一致。CNS感染的患者，其脑脊液异常较NPSLE患者更加显著，包括高颅压、高蛋白、低糖等，这可能是区别NPSLE最重要的线索之一。