成人心脏术后谵妄的危险因素及护理措施分析

肖芳，王金柱，陈娟红，姚惠萍

作者单位： 310014杭州，浙江省人民医院

随着心脏外科手术技术的飞速发展，越来越多的心脏病患者获得了心脏手术治疗的机会。目前心脏外科手术中大部分是心脏瓣膜病和冠状动脉旁路移植术，且患者大多年龄较大，病情复杂，手术时间长，对机体创伤较大[1]。接受心脏手术后相当一部分患者会出现术后谵妄（PD），表现为在术后或拔除气管插管后出现注意力下降、认知功能障碍和意识水平的紊乱，发生率为10%～20%[2]。谵妄是引起患者死亡的独立危险因素之一[3]，因此寻找引起成人心脏PD的危险因素并给予适当的措施进行预防对于减少PD具有重要的临床意义。本研究选取252例接受心脏手术的成人患者为研究对象，分析引起成人心脏PD的危险因素并探讨其护理措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年6月至2017年10月浙江省人民医院收治的接受心脏手术的患者252例，均符合：（1）年龄18～75岁；（2）因心脏病[风湿性心脏病或急性心肌梗死（AMI）]接受全身麻醉开胸心脏手术，术后带气管插管入住SICU；（3）术前患者神志清醒。排除：（1）同时合并风湿性心脏病和AMI；（2）既往有精神疾病史；（3）术中或术后并发颅内出血、脑梗死或任何可以引起意识障碍者；（4）术中或术后出现心跳骤停者；（5）术后任何原因引起的院内死亡者；（6）合并肿瘤、血液病或自身免疫性疾病者；（7）由于使用镇静药物引起的精神异常者；（8）人类免疫缺陷病毒（HIV）检测阳性者。根据拔除气管插管后是否发生PD分为PD组和术后无谵妄（NPD）组。

1.2 方法 患者入院后完成生命体征检测及血液、生化、炎症等指标检测，详细记录其既往病史、个人史等情况。根据病情选择急诊或择期开胸心脏手术，术后直接转入SICU进行监护治疗，记录患者术后机械通气时间及 ICU停留时间。主要观察指标：（1）基本资料：年龄、性别、体质量指数（BMI）、病因、血型和手术时机（急诊或择期）；（2）入院时一般生命体征：平均动脉压（MAP）、体温、心率（HR）和呼吸次数（RR）；（3）既往史及个人史：是否合并高血压、糖尿病（DM）、心脏手术史、精神疾病史、心房颤动、吸烟及饮酒史等；（4）术前脏器功能评估及疾病严重程度评分，包括急性生理与慢性健康（APACHEII）评分、心功能分级、术前左心室射血分数（LVEF）和肺动脉压分级等；（5）入院时血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、肌酐（Scr）、B型脑钠肽（BNP）、血清白蛋白（Alb）及肌钙蛋白（TnI）等；（6）手术相关指标及术后情况：体外循环时间（CPB）、主动脉阻断时间（ACC）、术后机械通气时间和ICU停留时间。

1.3 PD的诊断标准 首先成立专门的谵妄评估小组，由1名副主任护师和2名主管护师组成，所有成员均接受ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）[4]相关培训达到熟练使用的程度。由2名主管护师分别进行评估，二者判断一致时取相应结果，二者不一致时由副主任护师进行最终判断。采用CAM-ICU两步评估法进行判断，即先进行Ricmond躁动镇静评分（RASS）[5]判断镇静深度，若患者RASS评分为－5或－4分则无需进行谵妄评估；对于镇静患者停用镇静药物30min后再行镇静深度评估。对于RASS评分在－3～4分的患者继续第二步骤的 CAM-ICU评估，表现在四个方面：（1）意识状态反复波动或急性改变；（2）注意力不集中；（3）思维紊乱；（4）意识清晰度下降。若患者出现（1）和（2）或者同时出现（3）或（4）即判断为CAM-ICU阳性。

1.4 统计方法 采用SPSS22.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料比较采用x2检验。危险因素分析应用逐步回归的多因素Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 252例患者中男 128例，女124例；年龄22～76岁，平均（65.6±4.9）岁；体质量指数（BMI）17.6～34.5 kg/m2，平均（22.8±4.0）kg/m2。拔除气管插管后58例（23.0%）发生PD，194例（77.0%）未发生PD。

2.2 引起成人心脏PD的单因素分析两组年龄、性别、BNP、血型、术前心功能分级、术前肺动脉压分级、LVEF、APACHEII评分、术后机械通气时间和ICU停留时间差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表 1。

2.3 引起成人心脏PD的多因素分析年龄＞65岁、女性、心功能Ⅳ级、肺动脉高压（重度）、血型（A型）和ICU停留时间（＞72h）是引起成人心脏PD的独立危险因素（均P＜0.05）。见表2。

3 讨论

心脏术后出现PD不但延长了患者ICU停留时间，还会增加意外拔管或坠床等不良事件，给患者的生命健康造成严重的威胁。研究显示在年龄超过65岁的老年患者中年龄每增加1岁其 PD的发生率增加约8%，这可能与高龄相关性的动脉粥样硬化有关，动脉粥样硬化增加了脑动脉血栓和脑组织低灌注等风险，尤其是手术时间较长时对于脑组织的影响更大[6]。本研究发现女性更加容易出现PD，这可能是女性心理较男性更为脆弱，术前出于对病情和手术的担心焦虑，容易出现悲观消极的情绪，也更容易诱发谵妄[7]。术前心功能较差（Ⅳ级）和重度肺动脉高压者发生PD的概率明显增加，是较强的危险因素。对于心肺功能较差的患者来说，术前大多存在长时间的慢性缺氧和全身性的系统损害，再加上手术对机体的创伤打击，术后发生谵妄的概率较心肺功能较好的患者明显增加，因此对于术前心肺功能较差的患者应格外关注，术后严密监测器官功能及精神状态，及早干预减少谵妄发生[8]。不同血型的患者术后发生谵妄的概率有明显不同，A型血的人大多属于争强好胜型，性格中具有焦虑、急躁、好斗及情绪反应过激等特点，在接受心脏这类较大的手术后更容易出现谵妄[9]。本研究还发现ICU停留时间＞72 h的患者谵妄发生率明显增加，主要原因在于患者术后拔管延迟及机械通气时间延长，患者较长时间处于 ICU这种封闭的病房环境中，并且大多数患者在麻醉苏醒后维持在浅镇静状态。据此提示在术后应该严格把握拔管适应证，对于符合拔管条件的患者应尽早拔出气管插管转入普通病房，但是对于病情危重的患者则应该以维持生命体征为主。对于暂时不能转出 ICU的患者应给予充分的心理护理缓解其不良精神状态和情绪。

对于心脏PD的护理应以预防为主，首先做好术前访视，向患者详细解释入住ICU的必要性及注意事项，详细解答患者提出的问题，帮助其适应ICU的封闭环境。在术后转入 ICU后无论患者意识状态如何在进行操作前均向患者详细解释以减轻其心理恐惧取得最大限度的配合。在护士进行交接班时应尽量详尽，避免在床旁闲谈，积极主动与清醒的患者进行交流。若发现患者精神状态有所改变及时进行谵妄评估并通知医生。术后疼痛也会影响患者情绪，因此除了使用镇痛药物以外应尽量分散患者注意力，可采用音乐疗法或安慰性语言等减轻患者疼痛和不适感[10]。对于谵妄发作的患者应首先保护患者安全，避免拔管或坠床等意外事件发生，必要时使用镇静药物。此外，还应该保护患者隐私，尽量减少患者暴露部位，必要时用窗帘进行遮挡。

表1 引起成人心脏PD的单因素分析