先天性结核1例报道

2019-01-09 11:44杜琨朱慧花高瑾
中国生育健康杂志 2019年1期
关键词:先天性血常规脑脊液

杜琨 朱慧花 高瑾

先天性结核在新生儿罕见,临床表现缺乏特异性,极易漏诊和误诊。近年来,结核病发病率在全球范围内明显反弹,特别是发展中国家。先天性结核预后差,病死率高,新生儿科医师必须提高对先天性结核的认识,以减少漏诊和误诊。现将我科诊断的先天性结核1例报道如下。

临床资料

患儿,女,22 d,因发热2 d入院。患儿系第一胎第一产,试管婴儿,孕36+2周因胎膜早破7 d剖宫产娩出,出生体重2.4 kg。入院时查体:T 38.1℃,心率158次/分,呼吸52次/分,一般情况及反应欠佳,皮肤轻度黄染,无三凹征,双肺呼吸音粗糙,未闻及湿罗音,腹软,肝脾未触及,四肢肌张力正常。入院后血常规:白细胞(WBC)26.11×109/L,中性粒细胞(N)0.45,淋巴细胞(L)0.34,C反应蛋白(CRP)20.58 mg/L,胸片:双肺散在点片状渗出,考虑新生儿肺炎;肝功能检查:谷丙转氨酶(ALT)13 U/L,谷草转氨酶(AST)33 U/L,总胆红素(TBIL)53.7 umol/L,直接胆红素(DBIL)21.8 umol/L,总胆汁酸16.9 umol/L;血培养、尿培养、痰培养及脑脊液培养均为阴性,血结核杆菌DNA(TB-DNA)、EB病毒DNA(EB-DNA)阴性。脑脊液检查:WBC 23×106/L,葡萄糖3 mmol/L,蛋白0.357 g/L,氯化物117.2 mol/L,入院青霉素+头孢曲松抗感染治疗,入院后3 d均无发热,第4天再次出现发热,热峰38.5℃,予复查血常规及脑脊液检查:血常规:WBC 33.33×109/L,N 0.56,L 0.29,CRP 36.51 mg/L,脑脊液检查:WBC 8×106/L,葡萄糖2.57 mmol/L,蛋白0.29 g/L,氯化物119.1 mmol/L,继续原治疗3 d后体温稳定。5 d后再次发热,热峰39.1℃,复查血常规:WBC 23.72×109/L,N 0.70,L 0.22,CRP 42.88 mg/L,CRP仍持续升高,改用美罗培南抗感染治疗,疗效不佳,仍反复发热,热峰39.5℃,并出现咳嗽,吃奶欠佳,体重增长不满意。复查血常规CRP仍持续升高,波动于79~107 mg/L之间,并出现血小板减少及贫血,血小板波动于33~61×109/L之间,血红蛋白在101~119 g/L之间。反复追问家长病史,患儿母亲提供病史诉剖宫产时子宫内膜有一包块,经病检考虑结核。查患儿胃液、痰液,检出抗酸杆菌,患儿及其母结核感染T细胞斑点试验均阳性,患儿肺部CT示:两肺炎变,部分实变并肺不张,两侧胸膜广泛增厚粘连;肺门区多个淋巴结肿大。腹部CT:肝脾肿大,腹盆腔积液。诊断:先天性结核,予利福平、异烟肼抗结核治疗,2 d后体温正常,治疗1周后患儿黄疸明显,复查肝功能:ALT 71U/L,AST 165U/L,TBIL 207.9 umol/L,DBIL 136.1 umol/L,总胆汁酸116.2 umol/L,出现肝功损害。转外地治疗,予利奈唑胺、异烟肼、乙胺丁醇、利福平联合用药,治疗1月后病情好转出院。出院后用药不规律,病情加重,再次入院治疗,加用吡嗪酰胺及泼尼松片口服后好转,诊断为:1.全身播散型结核病(肺、肝、肾、脑)2.结核性脑膜炎3.颅内多发结核瘤4.肝功能损害。出院后一直规律口服异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗,随访至1岁2月,精神运动发育落后,体重8 kg。

讨论

先天性结核也称宫内感染性结核,指母亲在妊娠期患有结核病,结核分枝杆菌经胎盘通过脐带垂直传播,感染胎儿,生后几天或几周出现临床症状和体征。孕母可有全身性播散性结核或生殖器结核(子宫内膜、宫颈、胎盘结核),其中生殖器结核潜伏期很长,临床症状隐匿,或产后才有所表现,是最可能导致先天性结核的一种方式[1],也是育龄期妇女不孕症的重要因素之一[2]。

先天性结核于新生儿期发病,常有早产及宫内发育不良史,因缺乏宿主免疫反应,临床表现无特异性,与细菌性肺炎、败血症等类似,常有发热、拒奶、体重不增、咳嗽、气促、呼吸困难、呕吐、黄疸、肝脾肿大、淋巴细胞性脑膜炎等改变,病情进展急骤。

机体对结核菌的代谢产物发生一种特殊形式的细胞介导过程,即过敏免疫反应及机体免疫性结构性血管炎性反应,导致胸腺发育不良,免疫极度抑制,抵抗力低下,从而导致全身各脏器粟粒性结核改变。临床可有白细胞、红细胞及血小板低下[3]。

由于先天性结核临床表现无特异性,早期诊断困难。Beitzke认为诊断先天性结核应具备以下条

件:(1)母亲必须有结核病;(2)新生儿体内有结核分枝杆菌生长;(3)肝内有原发综合征[4]。但结核分枝杆菌生长时间长,肝内原发综合征也很难发现。传统的结核检查方法常无异常发现,结核菌素(PPD)试验需患儿生后3~5周或更长时间才有阳性反应,血、脑脊液等体液结核抗体亦多为阴性,早期诊断价值不大。多次抽取胃液找抗酸杆菌是最好最快的诊断方法[4],结核感染T细胞斑点试验有较好的特异性和敏感性[5],用DNA探针测定体液或细胞中的结核分枝杆菌特异性核糖体RNA序列,或用DNA限制片段分析法测定结核分枝杆菌基因片段有利于早期诊断[6]。影像学X线和CT检查等有助于诊断,粟粒型和多发肺结节型是先天性结核病的特异性表现,也可有干酪性肺炎,淋巴结肿大伴有液化坏死等多样性改变[7]。

该患儿母亲有多年不孕史,存在子宫内膜结核,但无明显临床表现。该患儿为试管婴儿,生后20 d发病,早期无明显咳嗽等症状,仅有发热,常规治疗疗效不佳,CRP持续升高,并有贫血及血小板降低。因家长提供病史有限,导致早期未能及时诊断,治疗滞后,发展为全身播散型结核病,预后不佳。先天性结核必须积极治疗,用药9个月至1年[4],该患儿治疗1月余病情好转后未能坚持正规用药,也是预后不佳的原因之一。有文献报道,患儿发病年龄、血白细胞计数、是否给予积极治疗、是否存在颅内病变与先天性结核预后相关[8]。

新生儿科医师必须提高对先天性结核的认识,仔细询问病史,特别要重视母亲的妊娠分娩史,对于疗效不佳的肺炎,常用抗生素治疗无效的全身感染,均应想到有无先天性结核的可能。

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