陈炜主任辨治慢性咳嗽经验探析

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038； 2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

咳嗽是机体清除呼吸道分泌物及有害因子的防御反射，是呼吸系统常见的临床表现。但频繁的咳嗽却会严重影响生活和工作。临床上根据咳嗽的病程分为：急性、亚急性和慢性咳嗽。慢性咳嗽指病程超过8 周，胸部X 线检查未见异常，因临床上对其病因诊断的不明确性，治疗无针对性，给患者带来严重的经济负担。我国《咳嗽的诊断及治疗指南(2015)》提出中医药治疗咳嗽的相关内容[1]，表明中医药在治疗慢性咳嗽有巨大作用。陈炜，主任医师，为国家第五批名老中医药继承人，从事临床及教学多年，擅长运用中医药治疗慢性呼吸系统疾病，在慢性咳嗽的诊治方面成效显著，在跟师学习的过程中，受益颇多，现将其经验介绍如下。

1 病因病机

中医学将慢性咳嗽归属于“顽咳”、“久嗽”等范畴，病程较长，病因复杂。《黄帝内经》记载“皮毛先受邪气……从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪因而客之，则为肺咳。”“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”阐述了咳嗽因感受外邪而发病，病位不仅仅在肺，可涉及五脏六腑，五脏六腑感邪，功能失调影响于肺均可令人咳。明·张景岳执简驭繁将咳嗽分为“外感、内伤”两大类，肺为“华盖”，外邪侵袭人体，肺先受之，肺失宣降，发为咳嗽。内伤咳嗽因饮食、情志失调或其他脏腑功能失常涉及于肺致肺功能失常。故咳嗽无论是外感六淫还是脏腑功能失调均致肺气宣发肃降无权，肺气上逆所致。

2 陈炜主任对慢性咳嗽的认识

陈师根据多年临床经验认为，慢性咳嗽因其病程较长，病情缠绵难愈，应多从内伤入手，认为风、痰、瘀乃导致慢性咳嗽反复发作的根本。

2.1 因风致咳 慢性咳嗽迁延难治，与风邪息息相关，因风乃六淫之首，为百病之长，可作为单一的致病因素，亦可兼杂它邪，风包括外风、内风。并认为慢性咳嗽主要与外风致病有关，因肺主皮毛，最易受外风侵袭，另肺居高位，风邪致病上先受之。如①张仲景《金匮要略》亦云“风舍于肺、其人则咳”，②刘完素提出“风、寒、暑、湿、燥、火”皆令人咳，③清·王旭高《西溪书屋夜话录》云:“凡人必先有内风而后召外风，亦有外风引动内风者。”④清·沈金鳌《杂病源流犀烛》曰“风邪袭人、不论何处感受，必内归于肺”。慢性咳嗽临床常可见干咳或少痰，咽干、咽痒等症，且常易反复。“风盛则挛急”,故临床可见阵咳，呛咳，甚有闻刺激后有难以抑制性的剧咳、痉挛性咳嗽。

2.2 因痰作咳 慢性咳嗽缠绵难愈的主要原因是“痰饮内伏为患”，痰饮的生成与运行与肺脾肾三脏密切相关，肺为水之上源，能通调水道，通调功能失常，津液不布，则聚为痰饮；脾主运化，运化失常，则水湿内生，凝聚成痰；肾为水之下源，肾阳不足，不能蒸化水液，化生痰饮。痰饮内阻肺络，气机失调，肺宣降功能失常，则久咳不愈。痰邪作咳可见寒痰、热痰之分，陈主任认为慢性咳嗽多以寒痰为主，临证观察若患者咳嗽日久伴咳痰清稀量多，伴有畏寒肢冷，此乃因饮伏于肺所致。正如张仲景《金匮要略》云“久咳数岁……其人本有支饮在胸中故也，治属饮家”。陈师在治疗因痰作咳的患者中，秉持“ 病痰饮者当以温药和之”的原则，多用温化之品，每每疗效显著。

2.3 因瘀作咳 肺主一身之气，气机调畅，气血运行正常，久咳伤肺，肺失宣降，气机失调，则气血运行不畅而致瘀血；久咳损伤肺络，血出则瘀，如《素问·咳论》云:“肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。”表明了咳嗽与瘀血密切相关；肺为华盖，易受寒邪侵袭，血得寒则凝，故易见舌下脉络瘀紫；邪郁久化热，热灼津液，津液粘稠运行不畅则瘀血生成。瘀阻肺络，肺失宣降，故久咳难愈，另外，肺气出入升降失常，则津液输布不调，易聚痰湿，痰湿与瘀血互结，反过来阻止肺络，肺气上逆则咳嗽不止。清·唐宗海《血证论》云“盖人身气道，不可有壅滞，内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅而为咳……由瘀血使然，但去瘀血，痰饮自消。”表明在慢性咳嗽中成瘀血能令人咳，瘀去痰饮、咳嗽自消。

3 辨治经验

3.1 从风治咳 肺为娇脏，易受外邪侵入，“风为百病之长”，若祛风不得法，邪易留恋久稽不去。陈师秉持“治上焦如羽，非轻不举”的治疗思想。外感风邪，首辨风温、风寒、风燥。陈师认为，临床上患者多因感冒后咳嗽就医，而感染后咳嗽多因风热邪气未除而郁痹于肺所致，清·吴东旸《医学求是》亦有记载“温病由冬时伤其寒水蛰藏之令气……因循误治,木火不熄而伤肺金, 致成咳证。”叶天士《温热论》云“温邪上受,首先犯肺。”表明肺易受风温之邪侵扰，肺失清肃，肺气上逆故见咳嗽，热邪灼津则少痰，咽干、咽痒，甚则咽痛不适。宜疏散风热，宣肺止咳，方选桑菊饮、银翘散。陈师喜用桑叶、菊花、金银花、薄荷疏散风热，咽痛者加用射干、木蝴蝶、板蓝根、芦根清热解毒利咽。《本草纲目》认为射干为“治喉痹咽痛之要药”，每药到症解。肺与大肠相表里，临床上多见风温咳嗽者大便干结难解，陈师好加牛蒡子，取其性偏滑利，能润肠通便，并且“味苦能清火”、“辛能散风”，现代药理发现牛蒡子对肺炎链球菌有显著的抗菌作用[2]。徐志瑛教授认为“因风而咳、因风而痒”[3]，陈师对于咽痒患者喜用蝉衣、僵蚕，取蝉衣“药轻则浮”之性，易达肺脏。如《本草经疏》曰: “气味俱薄者可升可降。” 陈修园称其“得金气最全，金能制风”，乃风咳之要药，现代药理研究发现蝉衣有很好的抗过敏作用。僵蚕散外风，亦能祛能风，归肺、肝、胃经，慢性咳嗽者久病不愈，情志失调，易郁而化火，僵蚕有清肝热、散外风，一药多用。

对于风寒咳嗽者，症见咳嗽、咳痰，痰色白稀，畏寒，舌质淡白，宜疏风散邪，温肺止咳，方选杏苏散。陈师临床常用荆芥、防风、麻黄、杏仁、紫苏叶，部分患者咳剧时有明显气喘症状，陈师往往在止咳化痰药中加少许平喘药物，如桑白皮、枇杷叶，对于肺热者效果更佳。燥邪犯肺，肺失清肃，可见口干、咽干、痰难咳出，甚则痰中带血，治疗上予以滋阴润燥，陈师选用沙参、麦冬，天冬、紫苑、款冬花等。紫苑与款冬花擅同用，前者重在祛痰，后者偏于止咳，二者合用，加强宣肺润肺、止咳祛痰之效。天冬、麦冬合用，既能滋肺阴、润肺燥、清肺热，又能清胃热，生津止渴。

陈师在治疗因风导致的咳嗽时，同时也兼顾内风，因风邪犯肺，久病不愈，由表入里深伏于络中，故见咳嗽缠绵难愈。叶天士云“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”。故临床上治疗慢性咳嗽时陈师在外散风邪的基础上，加上搜风入络的虫类药如僵蚕、地龙、全蝎、蝉蜕等息风散结药，每每收效迅速。另外，对于久咳气虚之人，加少许敛肺止咳之药如诃子、五味子，效果尚可。

3.2 从痰治咳 肺主“通调水道”，功能失调，则水液输布障碍，酝酿痰湿痰浊内阻肺络，气机不畅，故见咳嗽，咳痰。痰湿为阴邪，其性重浊，其性黏滞，缠绵难愈。刘完素《河间六书》云“咳嗽者，治痰为先”。陈师秉持“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而行。”临床上尤其重视调气药物的使用，根据兼症及病位的不同选择不同药物，如：心胸满闷不舒者，常用瓜蒌宽胸散结，苏叶宽中理气；双侧胁肋部胀痛，情志抑郁，喜叹息者，加入郁金、柴胡、白芍，柴胡与白芍每每合用，取柴胡疏肝解郁之效，使肝气调达，白芍揉肝缓急之力；心胸疼痛者，常用延胡索活血行气止痛。对于化痰，首辨寒热，陈师认为慢性咳嗽多以寒痰为主，在治疗因痰作咳的患者中，喜用温化之品，因肺为娇脏，喜温而恶寒，仲景云“ 病痰饮者当以温药和之”，因温肺可以散寒、祛痰、化饮。故在临证施治时，常以培补阳气，温肺化饮之剂，陈师善用苏子、白芥子、干姜、细辛等温肺散寒，对于脾虚者固护脾胃，加用茯苓、半夏、陈皮等健脾化湿，其效甚佳，多受病人称赞。对于好食肥甘厚味之品，形体肥胖者，多郁久化热，见咳吐黄痰，质稠黏，陈师选用鱼腥草、黄芩、川贝、瓜蒌、桔梗，鱼腥草用量较大，多为20 g，促进痰液的排出，《本草经疏》称其为“治痰热壅肺，发为肺痈吐脓血之要药”。

3.3 从瘀治咳 肺主治节，朝百脉，能助心行血，治理调节功能失常，则气血运行不畅而致瘀血，瘀血阻滞肺络，则气机不畅，津液不布，痰液自生，痰瘀互结，形成恶性循环。在慢性咳嗽的治疗过程中，历代医家多以止咳降气化痰为主，陈师认为因肺乃多气多血之脏，故在治疗过程中应辅以活血通络逐瘀之药。灵活运用桃仁、紫苑、当归、川芎、丹参等化瘀之品。桃仁不仅有活血祛瘀的作用，而且能够止咳平喘，《本草纲目》云:“ 瘀血血闭……止咳逆上气,消心下坚硬……治血结。” 动物研究发现杏仁中含有的苦杏仁甙有抗感染的功效，能够改善局部血供，促进炎因子的吸收[4]。当归补血活血，使其补而不滞，“破瘀血而不伤新血” 。

4 病案举例

张某，女，34 岁，反复咳嗽3 月。患者诉3 月前感冒痊愈后出现咳嗽、咳痰，咳吐黄色浓痰，晨起痰多，咽痒不适，无咽痛，时有胸闷，睡眠欠佳，饮食一般，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑。既往体健，无基础疾病，无不良嗜好。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。辅检：胸部CT 未见明显异常。中医辨证为风邪犯肺，痰热阻肺。治则：疏散风邪、清热化痰。处方：桑叶10 g，苏叶10 g，牛蒡子10 g，枇杷叶20 g，鱼腥草20 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，芦根10 g，当归10 g，地龙10 g，甘草6 g。7 剂，每日一剂，水煎服，早晚服用。二诊时，咳痰较前明显减轻，量少，痰液变稀，大便易解，睡眠欠佳，上方加酸枣仁10 g，远志10 g，7 剂。三诊时，症状明显减轻，偶有少许咳嗽，不影响作息，未予以用药，后随访症状消失。

按：患者感冒后出现咳嗽，因热邪未除，流连于肺，肺失宣降，热灼津液，故见咳嗽、咳痰，复感风邪，症见咽部不适，故治疗上予以疏风散邪、清热化痰，桑叶、苏叶疏散风热，僵蚕、蝉蜕增强解表之力，同时予以抗过敏，缓解咽部不适，芦根清热泻火，除烦生津止渴。枇杷叶、鱼腥草清热祛痰，肺与大肠相表里，牛蒡子不仅解表邪，同时使肺热从大便而解，患者病程较长，加用地龙引药入络，清除伏邪，佐以当归活血化瘀，甘草调和诸药。全方体现了治疗慢性咳嗽从风、痰、瘀的治疗思想。