德国全科医师培训教学模式和考核评价体系介绍及其对中国的启示

张勇，黄荣彩，蒋品，李洁华，唐海沁

全科医学学科的健康持续发展需要综合素质过硬的全科医生来担任“守门人”，随着分级诊疗政策的推进，以及基本公共卫生服务项目在基层的落实，对于全科医生的服务能力提出了更高的要求。目前我国全科医生培养工作取得积极进展，但相比较人民群众不断增长的基本医疗保健需求，仍存在全科医生数量和质量不足、培训体系不健全、岗位吸引力较弱等问题［1］，但德国作为世界上最早建立全科医生培养教育体系与全科医学服务体系的国家之一，较早建立了全科医生培养制度，并且是世界范围内比较完善的制度之一［2］。本文主要归纳德国全科医师培养的培训、考核体系，以期为我国的全科医师教学评价体系的进一步完善、更新提供参考。

1 德国全科医师的规范化培训体系

1.1 德国全科医师培养过程 德国医学院学制6年，包括前3年的基础医学和后3年的临床学习，最后1年是临床实习阶段。所有学生必须参加3阶段全国统一的国家医师资格考试，毕业时授予医学硕士学位［3］。从2005年起德国全科医师培训周期为5年，全科医学专业培训课程是以自身培训需要出发来制定课程，以循证医学为依据制定政策及规章。在医院接受2年内、外、妇、儿及精神心理科、舒缓医疗方面的培训，以及辅助检查如超声、化验技术等，在全科诊所培训3年，在诊所除了医疗学习外，还要接受诊所经营管理方面的培训。全科医师在培训过程中，实行导师负责制，注重科研启发、学位结合培训。每位培训学员都必须由指定的Oberarzt（高级医师）担任指导教师，相当于国内的硕士或博士生导师，培训学员可以在临床学习、科研上请教带教指导教师，并在培训的过程中，尤其需要注意指导临床课题的研究和鼓励培训学员发表论文并主动积极参与科室定期举行的讲座。学员在培训期间撰写论文并通过答辩，可授予临床医学博士学位。

1.2 CanMEDS课程设置 德国全科医师是以CanMEDS框 架（Canada Medical Education Direction System）为基础的学习模式，CanMEDS最终是为了使医学生的数量和质量达到社会需求，主要是想提高其服务水平［4-5］。CanMEDS框架强调了全科医师培养目标所需的岗位胜任力：沟通者、专业人士、医学专家、学者、健康促进者、合作者和管理者［6-7］。其中，医学专家是最关键的岗位能力，把以患者为中心的思想充分与技能、知识及素养融会贯通，并且具备向每一个患者及其家庭成员恰当传达患者病情的能力和技巧。另外，全科医生需要协调医疗与商业利益，与全科护士、公共卫生人员及其他机构合作，发挥核心作用，确保患者免受过度治疗、治疗不到位或错误治疗的影响。全科医师是反思型的学习者，并且作为传授者将知识传授给学生、职业培训医生、患者、患者家属和公众。

1.3 反馈-培训机制 反馈机制是非常重要的，不仅能判断行为是否属于“不专业”，更能有效预防、避免其发生，同时也能为“不专业”的行为提供指导意见。在德国已经建立了一整套完整的反馈体系，几乎所有的临床培训都有反馈。反馈是私下的，不能在公开场合进行。一般采用“三明治”方法：（1）先表扬和鼓励，肯定学员的优点；（2）再有针对性地指出学员的不足；（3）最后就如何改进，提出建设性的意见。反馈是双方的交流，不是单方面的要求，要有一个双方沟通的方式。

1.4 可信任的专业活动（entrustable professional activities，EPAs） 是指可信任专业范围内的职责，包括能力、知识和态度［8-9］。现今的医学教育，已逐渐由知识导向（knowledge-based）的医学教育，转向核心能力导向（competency-based）的医学教育。“信任”在医疗活动中是一个很重要的核心价值。病患需要信任医师为其执行医疗行为，不同的医疗工作人员间协同工作也需要彼此互相信任。在临床教学上，医师或医护人员的养成，也是在各种训练中由指导教师逐步减少监控与支持的程度，以致最终成为一位成熟的专业人员。EPAs的定义是对于一项专业的操作，当学员达到足够的胜任能力，能够被信任而放心独立执行的医疗行为［10］。在每一个阶段的学习中，都可以根据专业、专科的学习目标，制定不同的EPAs。每一项EPA都应该具有可独立执行、可从旁观察、可适当评核的特性。例如外科住院医师完成一例阑尾切除术、内科住院医师主持一场病例讨论等，都可以定义成一种EPA。经过仔细定义之后，全科医师临床教育的评估也可以围绕着EPAs来设计，评估者要问的一个关键的问题是：“我们是否能够放心地让这位学员执行这一项EPA？”而答案可以根据训练督导的分级分成5个等级：（1）只能观察，不能动手执行；（2）可以在直接、主动的指导之下执行；（3）可以在被动的指导上执行，指导者在学员有需要时可提供迅速的指导；（4）指导者仅提供远距离或事后的指导；（5）已可以对更资浅的学员提供指导。德国全科医师培训中将学员应当学习的核心能力以日常临床任务的形式具体呈现，分解成一系列的EPA，每项EPA经过仔细的定义、适当的评核与反馈过程，让学员在有规划且受保护的环境下，分阶段达到能力培养目标。通过EPAs的建立，来落实核心能力导向的医学教育训练与评估。

1.5 德国全科医师培训考核 德国的全科医师培训过程强调知识、技能及职业素养的提高，强调以学生为中心的开放式、主动型的学习模式，考核形式分为形成性评价和终结性评价两部分，从各方面全方位的考核来保证质量。考核由以下13个方面组成：临床资料的集中与分析、思考的能力、接待患者沟通的能力、业务的管理、多方面医疗问题的处理、基层医疗、团队协作、基层社区定位、绩效考核优良、教学的能力、高尚的职业操守、强大的身体素质。形成性评价工具包括日常日志考核方法（定期记录电子日志上传云端）、Video录像教学考核、模拟考核、迷你临床测验（mini-clinical evaluation exercise，mini-CEX）、 标 准 化 病 人（standardized patient，SP）考核、直接观察操作技能考核（direct observation of procedural skills，DOPS）， 其 中 DOPS和 mini-CEX是常用的考核方式，mini-CEX用于临床基础能力考核，包括病史采集问诊、体格检查、辅助分析检查、疾病诊断及鉴别诊断、人文关怀、健康宣教等，DOPS用于临床操作技能考核，两者均可量化考核评估住院医师的临床综合能力。在德国住院医师培训非常注重临床医患沟通交流能力的培训，在培训的第2年学生要进行医患沟通能力考核，在伦理委员会批准及征得患方同意情况下，交流过程中进行录像，录像作为过程考核作业上传至云端。终结性评价包括客观结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）和笔试评价，笔试评价常用基于病例的多项选择题（multiple choice questions，MCQs），出题应避免记忆题和基本理解题，关注理解、应用、分析层面，重点测试其是否将相关知识应用于临床实践中，德国理论考试现基本采用MCQs。OSCE是基于SP的多站式考核，评估知识、技能、态度等综合能力。

德国全科医师的考核评估系统有以下优点：条理清晰、针对性强、评估系统合理正确、有条不紊的组织，且在长期实践中形成了完善的教学及评价反馈体系。经过培训合格的全科医师开展疾病早期筛查、常见病诊治、危重患者的转诊分流等日常工作，是完成初级保健的核心力量，故其全科医师教育培养体系对我国有一定的借鉴意义。

2 我国全科医师规范化培养的开展现状

2017-07-10，中共中央政治局常委、国务院总理李克强曾指出：“人才是卫生与健康事业的第一资源，医教协同推进医学教育改革发展，对于加强医学人才队伍建设、更好保障人民群众健康具有重要意义”［11-13］。当前医学教育改革主要需着重考虑以下方面：（1）针对人才质量的培养；（2）针对毕业后继续教育力度的不足；（3）针对不同地区发展水平不一样；（4）针对全科医生“下不去、用不上”的问题；（5）针对医学教育管理体制的机制问题。其中我国目前医疗系统缺少的是合格的全科医师，医改的成败主要是取决于全科医师人员的构建［14］。加强全科医师培养是医学教育改革的重中之重［15］。

我国全科医学持续发展的核心是人才的培养，考虑到我国多区域的发展水平各不相同，知识基础能力差异很大［16］，全科医师学历层次参差不齐，医疗服务质量差异很大，且仍存在有很大部分的基层全科医师未掌握全面、熟练的操作技能，无法为社区居民提供全程性、连续性、整体性的全人医疗服务［17］。因为发展得不均衡，全科医学教育也同样如此，优良资源大部分都是掌握在少数城市，发展得越好的城市发展得越迅速，长此以往，发展欠佳地区的全科医师会有临床技能不够、胜任力不足的情况［18-19］。针对目前我国的全科培养方式、现状及与德国的规范化培训对比显示：全科医学培训中有关专业设置、培养目标和课程的设置等内容均无明确目标，也无有效且明显的反馈体制。

我国全科医学发展时间短，起步晚，全科医学基础理论和住院医师规范化培养系统并不成熟，对于全科医师的定位、全科医师的职业范畴未完全清晰。我国绝大部分的全科医师在医疗中为居民建立健康档案，与德国比较起来，临床范畴明显紧缩。我国的全科医师重视对慢性病的管理，而缺少其他方面技能，无法为社区居民提供全程性、连续性、整体性的全人医疗服务［20］。而现有的针对全科医生的培训多是以理论授课为主，缺乏技术操作方面的培训。全科医师的综合能力评价尚缺乏系统化、标准化的评估体系［21］。全科医师在基层医疗服务中常常觉得力不从心，岗位胜任力明显不足［20］。目前我国的全科医学培训中有关专业设置、培养目标和课程设置等内容均没有明确目标，也无有效且明显的反馈体制。现行的培训无论是从理论层面还是从实践层面，更多强调的是各个学科和专科的叠加，培训考核相应的较偏重理论知识考核，弱化技能等实践的考核，导致对全科概念比较模糊。最重要的是缺乏有效的效果评价体系。并且国内全科医学培训考核大多是通过轮转手册和科室的考核，并且考核的形式松散，效率低，部分地方的社区带教也没有相应的评估系统；并且，技能培训和考核缺少评估标准。由于缺少多渠道、多层次的培养体系，相关教学方式方法方面的研究相对滞后甚至空缺，导致了培训质量不高［22-25］。德国在培训过程中有着严格的考核评价制度，采取笔试、口试、操作、情景模拟等多种方式；考核类型包含日常考核、出科考核、年度考核和结业考核等多种类型；考核后及时给出客观的评估，以了解培训的内容是否切合实际，是否有收益和提高，教学中还存在的问题等，因此在我国全科培训中需要抓好制度建设、过程管理、结果考核工作，注重培训质量的稳步提升［24］。

国家卫生行政部门在新医改不断改进的过程中，愈发意识到全科医学在医疗中的地位和重要性。2018年1月国务院办公厅印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）指出，加快培养大批合格的全科医生，对于加强基层医疗卫生服务体系建设、推进家庭医生签约服务、建立分级诊疗制度、维护和增进人民群众健康具有重要意义。而我国全科医学持续发展的核心是如何加快高素质、高质量的全科医学人才的培育，是如何建立符合实际、全面评估的考核评价系统和一体化、规范化的教学评估体系，是提高医疗水平的重要保障［25］。

3 启示

德国全科医师规范化培训开展时间较早，有着较为先进而完善的培训体系和制度，实践证明在德国大力发展全科医疗对于有效控制卫生费用起到了积极的作用［26］，把全科医生制度列入医疗保障制度改革对我国医改有深远的借鉴意义。我国规范化培训还在初步阶段，借鉴德国的成熟经验，结合我国国情，可以更好地完善我国培训机制，构建基于岗位胜任力的培训体系，对学习进行形成性评价和终结性评价相结合的策略，进行合理反馈，有助于培养出高素质、高水平的全科医生。我国现阶段全科教学管理体系建设中也在不断总结和借鉴国外的优秀经验，如我国实行全科研究生与规范化培训“双轨合一”，在全科规范化培训中注重科研能力与临床技能相结合，全科规范化培训生在轮转中实行导师制等均是充分借鉴国外的先进管理制度的结果［27］。下一步要把国外先进的教学管理和教学内容与我国实际文化环境及教育背景相结合，构建一个先进规范、适合国情、不断完善的全科住院医师教学与考核评价体系［28］，实施多元化的考核评价体系，对照CanMEDS培养目标，建立以培养岗位胜任力为导向的全科医师培训制度，强调职业精神、道德素养、人际沟通等核心能力的培养，并对每项EPA制订出具体的标准和评估方法。如此才能使我国的全科培训管理工作不断走向科学化、制度化、规范化和现代化。

作者贡献：张勇负责文章的构思与设计、文章可行性分析、论文撰写，对文章整体负责、监督管理；黄荣彩负责文献/资料收集；蒋品负责文献/资料整理、英文修订；李洁华负责文章的质量控制及审校；唐海沁负责论文修订、文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。