《伤寒论》第99条方证正误

田永衍，魏英俊

(1.河西学院丝绸之路中医药研究中心，甘肃 张掖 734000；2.甘肃中医药大学中医临床学院，兰州 730000)

《伤寒论》第99条曰：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”笔者在翻阅《外台秘要·论伤寒日数病源并方二十一首》时发现，书中对本条的记载为：“伤寒四五日，身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之方。柴胡半斤，栝楼根四两，桂心三两，黄芩三两，牡蛎三两，甘草炙二两，干姜各三两。右七味切，以水一斗二升，煮取六升，去滓更煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，温覆汗出者便愈也。[1]”通过比较可以发现，《外台秘要》所载条文与《伤寒论》第99条条文完全相同，但所附方剂并非小柴胡汤，而是柴胡桂枝干姜汤。目前通行本《伤寒论》是在宋代经高保衡、林亿等校订之后最终定版并传承至今。那么究竟是《外台秘要》记载有误，还是宋本《伤寒论》记载有误呢？

1 对第99条的传统解释

传统上，对于本条的释义有以下两类情况：其一，本条属三阳并(合)病。清代名医徐灵胎在《伤寒论类方》[2]中认为：“身热恶风，颈项强，此是太阳所同。胁下满，此则少阳所独。手足温而渴者，前条之渴者属阳明，此因胁下满，则虽似阳明，不作阳明治矣。”或少阳证合(并)太阳证或阳明证，张仲景从少阳论治，用小柴胡汤和解表里。《医宗金鉴》对该条文解释为：“伤寒四五日，邪在三阳之时。身热恶风，太阳证也；颈项强，太阳阳明证也；胁下满，手足温而渴，阳明少阳证也。此三阳合病之始，固当权其孰缓孰急，以施其治。然其人胁下满，手足温而渴，是已露去表入里，归并少阳之机，故独从少阳以为治也。主以小柴胡汤者，和解其表里也。此三阳合病不必悉具柴胡证，而当用柴胡之一法也。[3]”中医专业五版、七版、八版、九版及十版《伤寒论》教材，人卫第一二版高等中医院校《伤寒论》教学参考丛书和熊曼琪教授主编的中医药高级丛书《伤寒学》均将此条列入小柴胡汤本证之下，且均认为此条文中身热恶风，颈项强，属太阳表证；胁下满，属少阳半表半里证；手足温而渴，属阳明里证。三阳病证同见，张仲景从少阳论治，故以小柴胡汤和解之，使其枢机运转、上下宣通、内外畅达则三阳之邪因而得解。在于己百主编的《伤寒论释义》中对该条的注解与上述观点基本相同。

其二，本条病证中既有表证也有里证，或为太阳少阳并(合)病。邪在表里之间，故用小柴胡汤原方以解表里之邪。金·成无己所著的《注解伤寒论》中认为：“身热恶风，颈项强者，表未解也；胁下满而渴者，里不和也；邪在表则手足通热，邪在里则手足厥寒。今手足温者，知邪在表里之间也，与小柴胡汤以解表里之邪”[4]。尤在泾在《伤寒贯珠集》中认为本条属“太阳少阳并病，以太阳不得有胁下满，少阳不得有颈项强。且手足温而渴，知邪不独在表，而一直在里也。欲合表里而并解，则非小柴胡不可耳。[5]”在冉雪峰所著的《冉注伤寒论》中引山田正珍曰：“太阳病以三日为期，今乃四五日，为少阳病可知矣，盖此条证，自太阳葛根证转来者，仍身热恶风，而颈项强也。胁下满，手足温而渴者，少阳所兼之证。柴胡本条中，所谓或胁下痞硬，或身有微热，或渴是也，虽无往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等正证，然以其转入少阳部位，故用柴胡治之也。若其仍有表证，而不用柴胡桂枝汤者，以少阴证较重，而太阳证不盛也。[6]”

从上述古今伤寒医家的注释可以发现，虽然他们对条文病机的理解有差异，但用方用药应为小柴胡汤原方这一观点是共识。

2 从张仲景方证、药证分析

方证是指某一方剂的使用依据及指征，药证是指某一药的使用依据及指征。对于小柴胡汤相关方证、药证的记载见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升(洗)，甘草三两(炙)，生姜三两(切)，大枣十二枚(擘)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”依据96条小柴胡汤加减变化之“若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。”对第99条“身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者”，加减变化后为：柴胡半斤，黄芩三两，桂枝三两，甘草三两(炙)，生姜三两(切)，牡蛎四两，栝楼根四两。而由此加减变化所组成的方剂与《伤寒论》第147条所记载的“柴胡桂枝干姜汤：柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝楼根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)”，两方除干姜、生姜的区别及个别药物的剂量不同之外，其余均相同。《神农本草经》中关于干姜、生姜记载如下：“干姜，胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利，生者尤良。[7]”研究《本经》记载可以发现，张仲景时期对于医家来讲，干姜、生姜两者功效相同，区别只是药力强弱而已。而《伤寒明理论》中成无己也提出了相同的观点：“生姜、干姜一物也，生者温而干者热。[8]”

3 从第99条病机分析

《伤寒论》第28条云：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”，此证与第99条身热与颈项强并见。一般认为，第28条身热与颈项强系心下水气阻于太阳经脉所致。那么第99条“身热恶风，颈项强”有没有水饮阻于太阳的可能呢？紧跟“颈项强”之后的“胁下满”说明有这个可能。张仲景小柴胡汤方证加减，于胁下痞鞕者去大枣加牡蛎。“胁下痞鞕”就是“胁下胀满而硬”。用牡蛎者，以牡蛎利水化饮，软坚除满。《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》：“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”，说明张仲景善用牡蛎利水化饮。故此“胁下满”为水饮阻于少阳，胁下气机不利所致。“手足温而渴者”，水饮阻于少阳，则三焦气化失司。三焦气化失司，郁而化热，则手足温；三焦气化失司，津不上承，则渴。故笔者认为第99条从病机来讲为太少合病，水饮内结。对于此证治疗，应给予柴胡、黄芩以清解少阳郁热，栝楼根、牡蛎逐饮开结，桂枝解太阳之表兼以温化水饮，干姜散寒化饮，与炙甘草同用可健脾化饮；炙甘草又可调和诸药，诸药合用既可使太少得解、表里协和，又可使气机宣通、水饮得化。

4 总结与启示

综上笔者认为,《伤寒论》第99条病机为太少合病、水饮内结，所用方剂应以《外台秘要》所记为准，用柴胡桂枝干姜汤。

张仲景著成《伤寒杂病论》后，经王叔和整理分为伤寒与杂病两部分。后因时局动荡，在晋唐800年间张仲景著作时隐时现。时至北宋，经校正医书局校订，《伤寒杂病论》正式分为《伤寒论》与《金匮要略》两部书。校成后经朝廷刊刻，成为今《伤寒论》与《金匮要略》通行本。就张仲景《伤寒杂病论》伤寒部分而言，目前可见较为完整的传本除通行宋本外，还有王叔和的《脉经·卷七》本，孙思邈《千金翼方》卷九卷十本，《太平圣惠方·卷八》本等。通过比较各个传本可以发现，不同传本记载的内容有不少差异。但是目前多数学者对于《伤寒论》《金匮要略》及“张仲景学说”的研究多局限在“宋本”，这就有可能将“宋本”中一些传抄错误当作经文来研究。差之毫厘，谬以千里，若将其研究结果应用于临床必然产生问题。笔者认为，由本条推而广之，对《伤寒论》《金匮要略》及“张仲景学说”的研究，学界不应仅局限于“宋本”，而应在整个汉唐经方传承的大背景下去考虑，才可能离张仲景的经文更近。