自我尿糖监测在2 型糖尿病患者管理中的应用价值

丛日照，鞠兴华，卢言慧，李明子*

糖尿病是一种威胁人类健康的最常见的非传染性疾病，其相关并发症致残、寿命缩短和高额医疗费给个人、家庭和社会带来巨大伤害和沉重的经济负担［1］。我国是世界糖尿病患者最多的国家，2017 年报道中国成人糖尿病患病率为10.9%［2］。目前我国约有1.14 亿糖尿病患者，糖尿病及其并发症给社会带来极大的医疗负担［3］。血糖监测是糖尿病管理的重要组成部分，对调整治疗方案、促进血糖达标、延缓并发症的出现具有重要意义。2 型糖尿病患者多采用便携式血糖仪进行自我血糖监测（SMBG），但目前我国SMBG 情况并不容乐观。YUAN 等［4］对全国5 953 例2 型糖尿病患者的调查显示，SMBG 达标率为19.98%，有33.05%从不监测血糖。唐金韧［5］对600 例农村糖尿病患者进行调查发现，有62.1%患者从未监测血糖，可能与农村经济欠发达、交通闭塞及农村患者文化程度相对低、对疾病认识不足等有关。罗建设［6］对老年糖尿病患者调查发现，78.6%不能进行SMBG，由于经济限制、不会使用血糖仪、认识不足等原因致使大部分患者不能正确进行SMBG。而对于各种原因和条件限制不能进行SMBG 者，可推荐自我尿糖监测（SMUG），其价格低廉、无痛、便捷，也能起到监测病情的作用。笔者就SMUG 的概述、效果和优势、影响因素、使用方法、注意事项等进行综述，为今后2 型糖尿病患者SMUG 的应用和进一步研究提供参考。

1 SMUG 的概述

19 世纪40 年代TROMMER 第1 次用氧化铜还原法测定尿糖，20 世纪初STANLY BENEDICT 研制了碱性硫酸铜溶液（后称为班氏溶液）用于检测尿糖［7］。基于班氏溶液中铜还原的原理，1941 年WALTER COMPTON 首次研制出尿糖测定试剂，畅销一时［8］。用班氏溶液测尿糖结果准确，但需要在酒精灯上烧尿糖，较繁琐，不方便。直至1956 年，含特异性葡萄糖酶的尿糖试纸clinistix 和TesTape 问世，其因检测灵敏度、特异度较高［7］，操作方便、简单，曾深受青睐。尿糖试纸是由葡萄糖氧化酶、过氧化氢酶、作为显色剂的邻甲苯胺或碘化物固定于滤纸上制成的，葡萄糖氧化酶将尿中葡萄糖氧化成葡萄糖酸并释放出过氧化氢，在过氧化物酶的催化下，过氧化氢将邻甲苯胺或碘化物氧化而显色［9］。尿葡萄糖含量越高，产生的过氧化氢越多，试纸由原来的浅蓝色变成浅绿、深绿、浅棕、深棕色，与标准比色卡比对，便可定性测定尿糖。尿糖试纸检测尿中葡萄糖具有高度的特异性，可排除尿中其他乳糖、半乳糖等还原糖的干扰，避免了假阳性。葡萄糖在机体肾小球滤出，在近端肾小管主动重吸收，吸收的最大限度是肾糖阈，而正常人的肾糖阈是8.88～9.99 mmol/L［10］，当血糖超过肾糖阈时尿糖可出现阳性。家中SMUG 多采用尿糖试纸法，医疗机构多采用大型全自动尿液分析仪，这两种方法均是定性或半定量测定，结果采用“-”“±”“+”“++”“+++”“++++”表示。除了尿糖试纸检测外，还有便携式数字尿糖计，其是一种操作简便、无痛、迅速的定量测定方法。2018 年CHEN 等［11-12］的一项纳入7 689 例没有已知糖尿病的参与者的横断面研究表明，尿糖与空腹血糖和餐后2 h 血糖呈正相关；无论是定量还是定性测量尿糖，在糖尿病筛查中均是有效的，因此尿糖检测是一种可行的糖尿病筛查方法。

2 SMUG 的效果和优势

2.1 SMUG 的效果 SMUG 的效果不亚于SMBG，有研究通过对非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者进行SMUG 和SMBG，发现两组糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、体质指数、腰围、胆固醇、三酰甘油、低血糖发生率等指标改善方面无明显差异，且前者依从性好于后者［7］。1989 年FONTBONNE 等［13］对164 例非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者随访观察6 个月后发现，SMBG 组、SMUG 组及对照组的HbA1c分别下降0.4%、0.1%及0.5%，三组间无统计学差异。MILES 等［14］于1994年采用随机交叉试验方法将150 例新诊断的2 型糖尿病患者随机分为SMBG 组及SMUG 组，随访3 个月后两组交叉，第6 个月时患者自愿选择监测方式并继续随访半年，结果显示，最初SMBG 组与SMUG 组在各监测时间段的HbA1c均较基线显著降低，自愿选择SMUG 的人数与SMBG 相当，两种监测方式的有效性与依从性相同。2011 年孙子林教授团队开展的随机对照研究纳入108 例非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者，随机分为三组，A 组为SMUG 组，B 组为SMBG 组，C 组为对照组，平均随访6 个月，每4 周随访1 次，结果显示，各组HbA1c均显著降低，A、B、C组平均HbA1c降低幅度依次为1.9%、1.5%和1.0%，HbA1c≤6.5%的比例分别为38.9%、35.3%、20.0%，HbA1c≤7.0%的比例分别为58.3%、41.2%、36.0%，但各组间差异无统计学意义，三组低血糖事件发生率相似，提示SMBG 和SMUG 同样安全有效，后者不影响生活质量，也不会增加低血糖风险［7，15-17］。

2014 年英国DALLOSSO 等［18］将292 例新诊断2 型糖尿病患者随机分为SMBG 组和SMUG 组，两组均参加同一个结构化的团体教育项目，随访18 个月，结果显示，两组在18个月时表现出相似的HbA1c，两组总体治疗满意度、总体幸福感以及糖尿病特有的幸福感没有差异。2015 年德国MÜLLER等［19］对血糖控制相对较好的非胰岛素治疗的264 例2 型糖尿病患者进行回顾性队列研究，结果表明，SMUG 结果与HbA1c存在明显的相关性，SMUG 主要为阴性时，HbA1c也接近参考范围，提示SMUG 是一种廉价的评价血糖控制质量的有效方法，可以替代SMBG，甚至可以在经济有限、低收入国家替代HbA1c监测。2016 年MALANDA 等［20］的一项随机对照试验纳入181 例非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者，研究SMBG、SMUG、常规护理对糖尿病患者心理的影响，结果并未发现SMBG 或SMUG 对非胰岛素治疗的血糖控制尚可的2 型糖尿病患者抑郁和自我效能有影响。

2.2 SMUG 的优势 目前市场上销售的血糖仪价格由几十元到上百元甚至上千元不等，血糖试纸每条1.0～4.5 元，尿糖试纸0.05～0.24 元，笔者通过对5 个不同厂家进行调查发现，平均每条血糖试纸2.5 元，尿糖试纸0.1 元，每例患者按平均每周监测10 次计算，每年SMUG 费用为48 元，SMBG 费用为1 200 元，采用SMUG 者每人每年节约1 152 元。我国有超过1 亿的2 型糖尿病患者，如采用SMUG 则每年将会节约超过 1 000 亿元。对于贫困地区不能承担血糖仪和血糖试纸费用的患者，从价值医学角度来说采用SMUG 对于减少开支、提高家庭收入、做到精准扶贫具有重要意义。钱思兰等［21］研究表明加强糖尿病教育、提高患者血糖监测的依从性，可以改善患者血糖控制水平，而总的医疗费用并不增加。陆婧等［16］研究表明患者SMUG 依从性明显比SMBG 好。

1990 年ALLEN 等［22］研究未接受胰岛素治疗的2 型糖尿病患者发现，SMUG 组和SMBG 组在血糖控制效果方面相似，且SMBG 费用比SMUG 贵8～12 倍。2004 年加拿大KOCH［23］回顾了1982—2002 年关于SMUG 方面的报道，其中8 篇是对照研究，2 篇是荟萃分析，这10 篇论文一致得出结论，SMUG和SMBG 在调控血糖效果方面的作用相当，从成本效益方面考虑，SMUG 更优于SMBG，用SMUG 取代SMBG 可重新分配大量医疗资源，实现更具成本效益的医疗保健，相关指南、医疗保险报销和教育计划中应恢复SMUG。

3 SMUG 的影响因素、使用方法和注意事项

3.1 SMUG 的影响因素 虽然SMUG 有其自身优势，但不适用于所有2 型糖尿病患者。对于肾糖阈处于参考范围的非胰岛素治疗的2 型糖尿病患者，不能进行SMBG 者可以采取SMUG。一些糖尿病病史较长的患者，肾小球滤过率减低引起肾糖阈升高，即使血糖很高，SMUG 结果却是阴性；而对于肾小管吸收减少、肾糖阈降低的妊娠期妇女或儿童等，即使血糖正常，也会出现SMUG 结果阳性。肾糖阈在不同患者之间也会有所不同，即使是同一患者，在不同时间内也会发生变化。某些药物可以干扰SMUG 结果，如维生素C、水杨酸盐等还原性药物可与试纸上的试剂发生竞争性抑制反应而呈现假阳性［24］。应用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2 抑制剂（SGLT-2i）如恩格列净、达格列净等者不适合进行SMUG，因为SGLT-2i 通过抑制肾脏近曲小管钠-葡萄糖协同转运蛋白，阻止葡萄糖的重吸收，促进尿糖排出。糖尿病患者容易合并尿路感染［25］、神经病变、前列腺炎、酮症酸中毒、糖尿病肾病等并发症，常会导致患者SMUG 结果与SMBG 结果不一致［24］。SMUG 阴性不能区别低血糖、正常血糖和轻度高血糖，其结果不能完全反映当时的血糖水平，反映的是尿液潴留在膀胱中这段时间内的平均血糖水平，如果糖尿病患者同时伴有膀胱自主神经病变，则引起新形成的尿液与潴留的尿液混合，影响SMUG 结果。

3.2 SMUG 的使用方法 将试纸条有试剂的一端浸入到盛有新鲜尿液的容器中浸湿，1 min 后将试纸条呈现的颜色与试纸瓶上的标准比色板比较，判断出尿糖含量。肾糖阈正常情况下1 d 应测4 段尿糖，即早餐后至午餐前、午餐后至晚餐前、晚餐后至睡前、睡眠后至次日早餐前，每段时间排的尿放在一起测1 次尿糖即为段尿糖［26］。段尿糖控制在“-”或“+”为理想，超过“++”为控制不良。还可测次尿糖，即餐前、餐后的尿糖，但其受尿量、排尿次数的影响，尿量大或排尿次数多时尿糖稀释，测得尿糖“+”少，否则尿糖浓缩，测得尿糖“+”多，故其准确性较段尿糖差，应结合尿量、排尿次数综合考虑。24 h 尿糖定量是较好的指标，可准确反映尿糖情况。若患者肾功能受损，肾糖阈升高或降低，尿糖不能反映真实的病情变化，这时应做SMBG。

糖尿病患者进行SMUG 时要操作规范化，每次留尿前 30 min 应嘱患者排空膀胱，1 型糖尿病及2 型糖尿病患者在胰岛素治疗期间，应于每日餐前及晚上睡前检测尿糖，在病情有变化尤其是病情较重时更应如此［24］。病情好转后，三餐前及睡前尿糖很少，特别是转为阴性后应注意检测餐后2 h 尿糖，但每周应该有1 d 于餐前及睡前检测尿糖；非胰岛素治疗的2型糖尿病患者在病情失去控制时，应每日检测4 次尿糖或监测4 段尿糖，在病情较稳定时，最少每3～4 d 查1 d 之中的4次尿糖或上述4 段尿糖［24］。

3.3 SMUG 的注意事项 SMUG 的注意事项如下［27］：尿液若被过氧化物如过氧化氢或次氯酸盐污染可导致假阳性，要求尿液新鲜，随排随测，盛尿液的容器也要清洁。将尿糖试纸条带色部分浸入尿液中约2 s，顺容器边缘取出试纸条，除去多余的尿液，1 min 后在光线良好情况下观察颜色。取出试纸条后立即将瓶塞盖紧，防晒、防潮，置于阴凉干燥处。使用试纸条时要注意试纸条的生产日期及有效期，避免过期影响结果。即使尿糖在参考范围，也应定期进行SMUG。

4 小结及展望

综上所述，血糖和尿糖监测在糖尿病患者的血糖控制、并发症防治中具有重要价值，SMUG 比SMBG 具有更悠久的历史，SMUG 在糖尿病管理中效果不亚于SMBG，虽然SMUG受很多因素影响，但合理规范化使用，也能充分发挥其优势和价值。通常情况下血糖与尿糖水平呈正相关，随着空腹血糖和餐后血糖的升高尿糖水平也会升高，因此SMUG 能间接反应血糖的变化［28-29］。近年来由于血糖仪的广泛应用，虽然SMUG 在临床中应用越来越少，但是在不能实现SMBG 的情况下，广大医务工作者要正确教育和引导糖尿病患者，大力鼓励患者在日常生活中应用SMUG 监测病情、调控饮食、合理用药、维持血糖稳定，从而达到自我管理糖尿病，让这种传统的适宜技术实现其应有的意义和价值。《中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［30］也提出当无法实施SMBG 时，可采用SMUG。虽然SMUG 存在受肾糖阈、肾功能、药物等影响和不能检测低血糖和即时血糖等不足，但其操作简便、无创、无痛、价格低廉，对于包括我国在内的发展中国家贫困地区不能进行SMBG 的患者来说，可以以最小的成本实现最大的卫生经济学效益。进行SMUG 过程中要注意其影响因素、注意事项，做到规范化监测和结构性管理。建议我国2型糖尿病防治指南中对SMUG 管理进行详细说明，医疗保险、精准扶贫等相关部门制定政策给以支持，指导基层不发达地区合理规范进行SMUG，或SMUG 与SMBG 相结合，并鼓励广大相关专业人员进行深入的SMUG管理方面的研究和实践，以便更好地实现SMUG 的价值和标准化操作。

作者贡献：丛日照进行文章的构思与设计、可行性分析，撰写论文；鞠兴华进行文献收集、资料整理和论文修订；卢言慧进行论文修订、英文摘要撰写和修订；李明子对论文进行修订，负责质量控制及校审，对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。