社区慢性肾脏病筛查的研究进展

周杨威

慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是严重危害人类健康的常见慢性进展性疾病之一，终末期多种合并症及并发症增加了治疗管理难度，并加重患者及家庭的身心负荷及经济负担，已经成为严重的公共卫生问题。根据改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）的定义［1］，明确诊断CKD并不复杂。2017年全球肾脏病健康报告数据显示，全球成年人肾脏病患病率约为10%［2］，导致终末期肾脏病患病率增加，进而导致患者的预期寿命缩短、生活质量下降［3］。报告还指出，CKD的筛查率低，仅36%的国家将CKD列为重点计划，仅24%的国家制定了积极的CKD筛查计划，仅18%的国家进行血肌酐检测，仅8%的国家进行尿蛋白检测［2］，CKD筛查甚为不足。全科医生是常见病的首诊医生，与患者有更多的接触机会，在CKD早期识别和管理中承担着重要角色［4］，是慢性病防治的一线卫士［5］。目前，多个国家对全科医生参与CKD筛查进行了相关研究，并发布了基层实践指南。本文在对相关文献和指南进行分析的基础上，总结了目前社区CKD筛查方式、项目、实施路径等方面的研究进展，并探讨社区CKD筛查存在的问题，以期为开展社区CKD筛查相关研究和实践提供参考。

1 开展社区CKD筛查的必要性

1.1 CKD患病率增加，终末期治疗花费高且预后不良，但知晓率低 随着糖尿病、心血管病患病率的增加，CKD患病率上涨，终末期肾脏病患病率增加和心血管疾病死亡风险增加［6］。CKD总体治疗、护理等相关费用较高，尤其是终末期替代治疗费用更高［7］，为CKD患者的管理，尤其是终末期管理，带来巨大的经济负担［8］。此外初级医师对慢性肾脏病的认知不足［2］，患者的CKD知晓率也偏低，我国的研究结果显示为12.5%［9］。而CKD的筛查过程可以作为一种形式的疾病宣教，可以促使参与者改善自身生活健康行为，延缓CKD的发生发展［10］。

1.2 早期识别并干预治疗可延缓CKD进展 糖尿病和高血压是目前全球CKD流行的主要病因［6］。我国CKD趋势报告显示，随着我国糖尿病患病率的不断增长，2010—2015年的CKD病因谱发生变化，糖尿病相关CKD已经超过了肾小球肾炎，成为CKD的首要病因［11］。早期发现并确诊CKD的患者，给予早期干预治疗后可以延缓CKD进展，且可以节约医疗资源［12］。CKD的诊断并不困难，但是轻中度CKD患者多无明显症状［1］，且CKD为逐渐进展为多系统受累的疾病，临床症状并不典型，致使早期发现相对困难。因此，如何实现CKD早期筛查是延缓CKD病情进展、改善患者预后的关键。

2 社区CKD筛查方式

2.1 整群筛查 2009年荷兰的一项关于肾脏和血管终末期疾病预防的大规模研究结果显示，在尿蛋白升高的个体中有40%～50%的个体并不具有CKD危险因素，因而提倡进行一般人群CKD筛查［13］。2013年美国医师学会（the American College of Physicians，ACP）则认为，筛查存在假阳性和假阴性的可能，错误的分组可能会带来潜在的伤害，如不必要的药物治疗及花费，因此反对在无症状、无危险因素的人群中开展CKD筛查［14］。2015年加拿大开展了一项针对农村和偏远地区原住民的流动式整群筛查，研究结果显示，流动式整群筛查具有可行性，但未对其成本效果进行分析；值得注意的是，该研究虽然是整群筛查，但研究选取的地区是肾衰竭高发省［15］。2017年我国《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》虽然建议无论有无危险因素都要进行筛查，但目前我国尚缺乏在一般人群中进行慢性病筛查的成本效果研究［16］。结合多项多国研究结果，认为针对CKD危险人群（高血压、糖尿病患者等）开展筛查较在普通人群中开展筛查更符合成本效果［17-19］。

2.2 选择性（靶向）筛查 CKD有多种危险因素，根据2013年澳大利亚《KHA-CARI指南：早期慢性肾脏病的发现、预防及管理》［20］、2014年英国国立健康与临床优化研究所《初级及二级保健中成人慢性肾脏病的早期识别和管理指南》［21］、2014年不列颠哥伦比亚指南《慢性肾脏病：成人患者的识别、评估和管理》［22］、2015年《新西兰国家共识声明：初级保健机构中慢性肾脏病的管理》［23］等多项指南，CKD的危险因素包括：（1）多重慢性病，如糖尿病、高血压、其他心血管疾病、代谢综合征等；（2）泌尿系统疾病；（3）肾脏病家族史；（4）个人因素，如吸烟/饮酒史、年龄（＞60岁）等。但这些危险因素对CKD的影响程度不同，分高危因素和低危因素，且年龄不能作为CKD的筛查因素。此外，如将每项危险因素都作为筛查指征，在社区实践中不具有可行性和成本效益。近期研究结果显示，对低危患者进行筛查不具有成本效益［16］，建议将CKD筛查纳入心血管病风险评估或糖尿病检查中。在中低收入国家，CKD的筛查是减轻疾病负担的重中之重［24］，但由于医疗设备和人员配备有限［25］，开展CKD筛查存在困难，因此筛查应更具针对性。近期研究多集中于开发CKD风险评估工具、探讨本地区CKD危险因素方面［23］。在综合考虑多种致病危险因素的情况下，更强调定向筛查。2018年发表的一篇系统综述共纳入9项靶向筛查研究，旨在探讨靶向筛查在社区实施的有效性，然而这些研究中参与筛查的人员执业多种、筛查地点多样、纳入危险因素不一致，筛查项目仅为估算的肾小球滤过率（eGFR）或尿清蛋白/肌酐（ACR），较KDIGO指南推荐的项目少，更加遗憾的是仅有2项研究进行了复查确诊，因此要明确靶向筛查的效果尚需进一步研究［26］。虽然普遍认为应针对重要危险因素进行筛查，但目前靶向筛查的危险因素不统一，成本效果分析研究证据尚不充分。

2.3 机会性筛查 澳大利亚学者认为，最具可持续性和最符合成本效果的模型似乎是全科门诊机会性筛查，虽然基于社区的CKD筛查的成本效果证据不足［4］。但澳大利亚全科门诊早期针对CKD高危因素的机会性筛查研究，证实其似乎符合成本效果［27］。OLMOS［28］则认为，机会性筛查使得富有的低风险人群接受检查，受教育程度低的人群则较少接受筛查，导致筛查不公平，建议建立健全公共医疗体系并保障初级卫生保健。机会性筛查针对的是接诊人群，虽然具有可行性，但是CKD早期症状不明显，会漏掉部分需要筛查的人群。

总之，不论选取何种筛查方法，均需要考虑成本效果，应从可利用的资源中获取结果的最大化。健康决策者不仅要考虑人群的需要和研究证据，同时也要考虑人群的特点，由经济学家、流行病学家及公共健康专家基于证据制定的筛查方案，最终还是要放到人群中检验［29］。

3 社区CKD筛查项目和监测频次

2013年澳大利亚《KHA-CARI指南：早期慢性肾脏病的发现、预防及管理》中提供了CKD筛查流程图，采集患病危险因素信息，推荐根据患者CKD危险因素决定每年筛查1～2次，筛查项目包括ACR和eGFR，并推荐首选收集首次晨尿检测，可用随机尿替代；eGFR＜60 ml·min-1·（1.73 m2）-1，应2周内复查eGFR除外急性肾损伤，3个月复检eGFR；ACR异常应在3个月内复检2次［20］。2014年英国国立健康与临床优化研究所《初级及二级保健中成人慢性肾脏病的早期识别和管理指南》同样推荐对有CKD危险因素的人群进行筛查，筛查项目包括根据CKD-EPI（chronic kidney disease epidemiology collaboration）公式估算的eGFR和ACR；并对eGFR 45～59 ml·min-1·（1.73 m2）-1至少持续 90 d且无蛋白尿和其他肾损伤标志者进行胱抑素C检测，并且利用公式估计eGFR 胱抑素C，若eGFR胱抑素C＞60 ml·min-1·（1.73 m2）-1则不能确诊CKD［21］。2014年不列颠哥伦比亚指南《慢性肾脏病：成人患者的识别、评估和管理》推荐，危险人群应每年筛查1～2次，并在筛查项目中加入尿液分析常规［22］。美国预防医学工作组［30］和2015年新西兰国家共识声明［23］中也做出相同筛查项目推荐。虽然CKD风险随年龄增加，但年龄不作为筛查的独立危险因素［20-22］。

在eGFR的估算公式中，CKD-EPI的准确度更高，其中我国人群更适用CKD-EPI两种族公式和中国公式［31］。但血肌酐和尿蛋白检测受急性病、饮食、运动、肌肉含量、机体容量状态等影响［32］。胱抑素C除受甲状腺功能影响外，受机体其他因素影响较小，筛查效果理想，但费用较高［33］，检测时应充分考虑。

另外，随着年龄增长，肾小球滤过率（GFR）逐年缓慢下降，通常每年下降1 ml/min，至70岁时可下降约30%［23］。如遵循诊断标准，可能会存在过度诊断。处理方式为：监测进展速度，进展型CKD患者肾脏功能可能丢失更快，通常高达10～20 ml·min-1·年-1［23］，GFR 在 12 个月内持续下降≥ 25%或在12 月内持续下降≥ 15 ml·min-1·（1.73 m2）-1［21］。针对年龄问题，2011年西班牙一项研究从487例就诊者中采用Logistic回归推算出HUGE（hematocrit，urea，gender）公式：L=2.505 458-（0.264 418×血细胞比容）+（0.118 100×尿素）+1.383 960（男）。如果L是正数，则存在慢性肾功能不全。数据表明，在70岁以上人群中，HUGE公式较MDRD（modification of diet in renal disease）和CKD-EPI更可靠，且简单易行［34］。

除指南推荐筛查项目外，多个国家正在研究无创筛查技术，如：监测唾液中的尿素和肌酐来替代血肌酐检测［35］，研究电化学皮肤传导检测技术在糖尿病肾损害筛查中的应用［36］，生物电阻抗分析仪评估身体组成、肌酐清除率及GFR［37］等。

CKD筛查后应复诊确认诊断。根据KDIGO指南推荐的定义，CKD的诊断是肾脏功能和结构的异常超过3个月，考虑到筛查的成本效果，以及筛查人员的依从性。WANG等［38］确定了持续蛋白尿的可行且符合成本效果的筛查策略，研究显示若筛查持续3个月，患者回访率明显下降，考虑到尿蛋白的日变化、收集24 h尿蛋白的繁琐及收集质量等问题，缩短诊断时间窗和简化筛查过程可有效提高患者依从性，且第1天晨尿ACR+当日随机ACR+第2天晨尿ACR的策略灵敏度、特异度、准确度均高于其他策略，较其他策略更符合成本效果。

4 社区CKD筛查的实施路径

目前研究较多的模式是以社区为基础进行问卷调查（如BANG等［39］研究的SCORED评分），以及实验室检测借助互联网录入/编辑患者电子信息，实现电子化临床路径，并利于上下转诊。较为典型的是2015年加拿大发表的在偏远地区及农村开展的真实世界筛查实践，通过门把手宣传卡通知各家庭筛查位置和时间，并通过省级和地方电台鼓励居民接受筛查，各社区准备筛查配备，以健康中心、护理站及学校为单位开展筛查，并进行电子数据采集，计算机结合数据结果采用肾衰竭风险公式（kidney failure risk equation，KFRE）。全科医生上传筛选结果，中高危患者被直接转诊至肾脏病专科。筛查以本土护士、经验丰富的社区医师为主导，同时成人及儿科肾脏病专家、流行病学专家、项目管理人员及通讯专家配合。结果显示，此种筛查方式具有可行性，居民和社区的接受度均较高，10～80岁人群的最终筛检率为21%，成本效果分析尚需进一步进行［15］。另一项加拿大研究同样强调了CKD筛查的成功开展需要社区居民、当地卫生互联网一体化、当地卫生服务中心、家庭医生及专科医生的五方配合［40］。可见，仍有部分患者未接受筛查，随着加拿大临床药师执业范围的逐渐扩大、指南的推行及临床路径的建立，建议临床药师参与到CKD筛查中［41］。另外，2017年SAMAL等［42］研发了初级卫生保健参与者5年肾脏病风险评估应用程序，有利于节约成本、辅助临床决策。2017年PERALTA等［43］采用电子健康记录的方式在退伍军人中进行CKD筛查，肯定了全科医生和药师在筛查中的作用。但是，也有研究指出，虽然大部分参与筛查者对电子化信息采集的方式接受度较高，但老年人因为受教育程度低、接触计算机设备少等原因接受度较低［44］。由此，完善筛查多建议使用互联网工具，需鼓励更多的医学相关专业人员（如药师等）参与到CKD筛查中，但需要考虑待筛查人群对电子化的接受能力。

5 社区CKD筛查的尚存问题

综上所述，CKD筛查具有必要性，早期识别和干预治疗可延缓患者病情进展。目前，CKD筛查的方式和筛查人群尚存在争议，需要在社区以全科医生为主导展开，需要结合实际情况开展更具成本效果的筛查研究；CKD筛查项目以eGFR和ACR为主，无创筛查项目和高效筛查策略的研究有待进一步丰富；社区CKD筛查的具体实施建议借助互联网展开，筛查模式多样、参与者较多，可供我国社区CKD筛查参考。除上述问题外，社区CKD筛查还存在以下问题：（1）全科医生对CKD相关知识的掌握度不够，不只我国的全科医生［45］，国际上其他全科医学发展较为完善的国家也存在这样的问题［46-47］，全科医生的CKD筛查意识和知识水平均需要提高；（2）社区CKD筛查的设备配置不完备，分配不均，存在地域差异，经济欠发达地区的配置明显不足，需要更简便、易行、高效的筛查项目和路径；（3）筛查的整体方案不统一，包括筛查参与者、筛查地点（社区、工作场所、药房均有），甚至是筛查方案也未能完全按照KDIGO指南推荐的项目进行［26］，因此需要完善筛查策略相关研究；（4）缺乏针对确定最佳筛查方式、方法、方案等的随机对照试验，以及在真实世界中的大规模实践。

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本文无利益冲突。