分级诊疗制度下我国亚专长全科医生的发展及国外启示

刘颖，任菁菁

《2018年政府工作报告》和《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）中强调了全科医生队伍建设在推进分级诊疗和家庭医生签约服务中的重要性［1-2］。加强对在岗人员全科医学知识的培训和普及，提升亚专科服务能力，培养全有所专的基层全科医生，对于推动分级诊疗和家庭医生签约、缓解大医院医疗负荷、改善患者就医体验、提高人民群众健康水平等具有重要意义。亚专长全科医生（general practitioners with special interests，GPwSI）是指具备一定全科医疗实践经验的全科医生，在自主兴趣选择和所在医疗卫生机构分工统筹基础上，确定某项专长发展方向（如头痛、痴呆、运动医学等），经规范化培训达到相当专业水平，以实现全科医生“既全又专”的岗位胜任力目标［3-5］。国外的经验证明GPwSI的发展有利于降低综合性医院医疗服务的花费，缩短患者就医等候时间，优化医疗资源配置，使得全科医生和专科医师之间的联络更加畅通，从而更加有利于分级诊疗制度的发展［6-7］。本文将对分级诊疗制度下我国GPwSI发展的前景进行探讨，分析国外GPwSI发展所面临的问题，并提出了对应的策略和建议，以期为今后我国GPwSI的发展提供参考。

1 分级诊疗制度下我国GPwSI发展的优势和前景

1.1 政策环境利好 《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和2016-10-25中共中央 国务院印发并实施的《“健康中国2030”规划纲要》中均强调要建立适宜我国特色的分级诊疗模式，基层普遍具备居民健康“守门人”的能力［8-9］。分级诊疗制度的设计在于强基层，强基层的核心在于加强基层医疗人才队伍建设，包括引进人才、培养人才和稳定人才队伍。自2011年国务院提出建立全科医生制度以来，政府投入不断加大，全科人才培养越来越受重视并逐步规范。在前期多侧重于基础培训，比如全科住院医师规范化培训、全科转岗医师培训，旨在增加全科医生队伍数量。2018年1月国务院办公厅发布的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》（国办发〔2018〕3号）强调关于全科人才深层次的发展，包括继续教育和亚专长发展等［2］。国家的一系列政策出台为GPwSI的发展带来了新的机遇［1-2，8-9］。

1.2 民众需求多元化 随着民众生活水平的提高，对医疗服务有了更高的需求，个性化、定期化医疗服务需求不断增加。分级诊疗自推行以来效果不佳，其中很大原因是患者对基层医疗卫生机构卫生技术人员的能力不信任［10］。GPwSI的发展一方面可以使民众的大部分需求在初级保健中解决，提高初级保健的质量，改善全科医生职业发展前景，增强其职业满意度，从而缓解专科就医问题（如等待时间长、就诊时间短、健教时间不足等），有利于提高服务的患者满意度；另一方面可以缓冲全科医生和专科医师之间的知识差距，避免不恰当的转诊、非必要的医院预约，从而减少患者就诊等待时间、减轻医患矛盾。

1.3 专业土壤正在悄然改变 在当前家庭医生签约、医养护和全科转岗培训等大环境下，已经涌现出了一批非正规军的GPwSI，部分是基于单位组织规划，部分是全科医生在自身实践中对经常遇到的问题进行自我钻研、进修、培训发展而来，部分本身是专科医师，经过转岗培训成为有自身特长的全科医生。近年来各类“医生集团”“私营诊所”涌现，对于有特长的全科医生需求量日益增加［11-12］。

2 国外（英国、澳大利亚）GPwSI发展过程中遇到的问题

目前关于GPwSI发展的报道主要来自英国和澳大利亚，在其发展的过程中，遇到过的众多问题，正是我国处于GPwSI起步阶段可能会面临的问题。

2.1 GPwSI在医疗体系中的角色定位 在开展GPwSI之初，关于如何定位GPwSI在整个医疗体系中的角色（专家还是技术人员?），在英国、澳大利亚曾引发很多争论［13］。对于专科医师来说，GPwSI与一般的全科医生有什么样的区别，如何与他们开展工作衔接；对于一般全科医生来说，应当如何转诊（尤其是如果一个区域有多个GPwSI时）；对于患者来说，选择GPwSI还是专科医师，是自愿选择，还是强制执行；对于GPwSI来说，他们与二级保健有多少的整合度，谁为GPwSI服务提供临床协调和总体责任，他们的诊所应当设置在哪里，以及营业时间（平时还是周末），此外，发展专长，会不会造成他们过度专注于特长，因而忽略了全科医疗服务［14-15］。

2.2 GPwSI布局范围和资质认证 人才培养需要大量的时间和金钱成本。在培训之初，首先，GPwSI和普通全科医生的职能区别，GPwSI 服务需求，如何布局以便保证医疗服务供给的公平性和可及性是最大的问题。第二，如何规范认证内容，培训形式和内容也是重要问题。在最初开展GPwSI培训时，英国是由医院专家组织5～8 d的额外工作坊形式的培训；后来调整为每周1 d，持续1年的业余培训［16］。尽管其形式内容在不断改善，仍尚存一系列问题，比如部分长期实践具有相关亚专长的全科医生抱怨：我们已经有多年处理相关专科问题的经验，应有更加人性化的培训或认证形式。此外，部分新方向，如申请GPwSI需要哪些技能，经历什么样的培训，如何有效进行资质认证，确保服务质量、保持其专业服务持续发展的机制也需要不断探讨［17］。

2.3 GPwSI团队建设 GPwSI发展的同时，需要保证其整个团队的完整，才能使其有效融入整个医疗服务体系之中。GPwSI所需要的团队比一般的全科医生要更加专业，比如有糖尿病专长的GPwSI，需要糖尿病特长的护士、营养师等的协助。每种特长的GPwSI需要组建怎样的团队，每个团队成员在其中的工作职责也是其发展中的重要问题之一。

2.4 GPwSI服务质量审核和绩效机制 与我国不一样，在英国和澳大利亚，全科医生本身并不属于具体的单位，一般都是与政府签订具体的服务协议，包含具体的服务内容。GPwSI发展过程中，不可避免遇到的问题就是应该如何制定协议和质量标准，其开展医疗服务的标准或是临床路径应该如何制定。面对的具体问题包括如果其患者需要转诊给专科医师是由其直接转诊还是由全科医生转诊，在这个过程中患者花费的等待时间是否需要建立补偿机制；在质量审核中，具体需要哪些数据来监测候诊时间、过程和结果；如何确保其恰当地给予医疗服务和转诊，如何检测其提供的服务是否饱和等等一系列问题。

3 对我国发展GPwSI的启示及策略建议

GPwSI的发展并不是简单的人才培养，其面临的是如何将其医疗服务融入整个现有的医疗服务体系，使其更加高效地运转。因此，对我国开展GPwSI有以下启示和建议：

3.1 合理定位GPwSI在医疗体系中的角色 GPwSI的定位应是架起初级保健和二、三级保健的桥梁，填补其服务中的不足，为初级保健服务提供建议和支持，必要时转诊联络二、三级保健服务［6-7］。在开展和布局GPwSI服务时，应当根据当地现有医疗服务情况和民众医疗服务的实际需求，合理布局，通过GPwSI的开展，提高初级保健中医疗服务质量，减轻专科门诊压力，减少专科门诊等待的时间，将专科门诊的时间腾出给更加需要他们的复杂情况患者，最终实现优化医疗体系、降低整个社会医疗负担的目的。

3.2 多元化形式培养，严格把控资质认证 当前，在我国有众多形式的全科培训（岗位培训、转岗培训、骨干师资培训、规范化培训、继续教育培训等），其中部分内容重复，形式单一，培训效果未达到预期，但考虑到各类管理要求或是晋升需求，相关培训与学习必不可少，与此同时造成其现有岗位人员紧缺等问题。如何才能保证培训效果，使其适用于其所在岗位，并能够不断地保持其先进性，是需要不断思考和探索的问题。GPwSI的培养应当避免既往的过于形式化的培训，当以“岗位适用性”为主导，“宽进严出”，可纳入来自各种渠道的合格全科医生，在岗培训形式可多样（短期集中培训、间断长期培训），但出口需一致，考核需严格，培训完成后需动态监测其后期能力和在岗作用，并定期进行资格再认证。

3.3 多方位推动GPwSI团队建设 任何一项服务，不是一个人或一类人就可以完美提供的。正如全科医生开展医疗服务需要团队共同完成一样，GPwSI提供的医疗服务有效开展离不开团队的构建。建议在进行GPwSI培训的同时，也应注意通过各个层面的努力，招纳和培养对应服务内容的其他人才。

3.4 建立长期追踪评价GPwSI服务的体系机制 在英国、澳大利亚，全科医生、GPwSI和专科医师提供各项服务的诊疗费用有较大的等级空间，因此，无论是政府角度还是患者角度，能够清晰地认识到其带来的优势。而在我国，不同级别医院（社区和专科医院），不同医生间（全科医生和专科医师）医疗诊费差距小，未能体现不同级别医生价值，且未建立有效的全科首诊制度，患者自主性大，因此，如何对GPwSI发展所带来的益处进行真实的评估应与国外不同。我国应根据自身特点，建立起适宜于国内现有体制的长期追踪评价机制。

综上所述，在我国分级诊疗制度不断推进完善的大环境下，GPwSI的发展是适应政策环境和人才发展所需。但GPwSI的发展，不是单纯的人才培养或全科医生个人能力的提升，伴随着的是整个团队建设和现有医疗服务体系的更新完善，如何准确定位、合理布局保证其良性发展，有待我们今后进一步的探索研究。

作者贡献：刘颖进行文献/资料收集，撰写论文，进行论文的修订；任菁菁负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。