老年康复科常见术后诊断的选择及编码

阚云静

主要诊断一般是指患者本次住院的理由和目的，其选择时应遵循三最原则,即选择对患者的健康危害最大、消耗的医疗资源最多、治疗时间最长的疾病作为主要诊断。由于老年康复医院的特点，有相当多的术后患者通过双向转诊机制来康复医院治疗，因此“某某术后”是老年康复科临床医生经常使用的一个主要诊断，但这是个不准确的诊断。按照ICD-10的要求，一个完整的疾病诊断应包括疾病的病因、部位、临床表现及病理，而术后状态仅仅表明患者做过某种手术，没有指明患者入院目的和所要治疗疾病的病因、部位、临床表现及病理，不可以作为主要诊断。因此，根据患者不同的具体情况，正确选择主要诊断并对其进行编码，是老年康复科医生和疾病编码员亟待规范的核心问题。

本文的主要目的是对老年康复科各种术后状态的患者，按照患者的具体情况，分析其住院原因和所要治疗的疾病，指导针对不同的情况选择正确的主要诊断和编码。

1.“某某术后”主要诊断的选择和编码

1.1 既往进行的手术，本次住院目的为手术后随诊医疗 该情况下，疾病编码应该选择为Z42-Z51：Z42涉及整容手术的随诊医疗，Z43对人工造口的维护，Z44外部假体装置的安装和调整，Z45植入装置的调整和管理，Z46其他装置的安装和调整，Z47其他矫形外科的随诊医疗，Z48其他手术的随诊医疗。

1.2 既往进行的手术，本次住院目的为手术后随诊检查 此时存在两种情况：一是恶性肿瘤术后随诊检查，只有患者本次入院随诊检查的结果没有发现该疾病的残留情况或者没有发现有复发的迹象，恶性肿瘤手术后的随诊检查才可以作为主要诊断，编码为Z08.0，同时用类目Z85—Z87选择一个附加诊断表明个人史；其他情况下的手术后随诊检查，作为主要诊断给予编码，编码为Z09.0[1]。

1.3 刚刚进行的手术，本次住院目的为手术后恢复 此时，正确的主要诊断为手术后恢复期,编码为Z54.0。

1.4 恶性肿瘤术后 此情况下，应该按照恶性肿瘤主要诊断原则选择主要诊断。如果本次住院针对肿瘤进行手术治疗，选择肿瘤为主要诊断；如果本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗，选择继发肿瘤为主要诊断；如果本次住院目的为恶性肿瘤术后放疗，以恶性肿瘤术后放疗为主要诊断,编码为Z51.0；如果本次住院目的为恶性肿瘤术后化疗，以恶性肿瘤术后化疗为主要诊断,编码为Z51.1；如果本次住院目的为恶性肿瘤术后免疫治疗或靶向治疗，以恶性肿瘤术后免疫治疗或靶向治疗为主要诊断,编码为Z51.8；如果恶性肿瘤术后对症支持治疗以恶性肿瘤支持治疗为主要诊断，编码为Z51.5。

1.5 既往进行的手术，本次住院目的是治疗手术后并发症，选择治疗的并发症为主要诊断 并发症是指随着主要疾病的发展或诊疗手段的使用，另外出现的疾病，其可能的发病原因可以分为以下两类：一是疾病自身的发生发展所致；二是在疾病的诊疗护理过程中，因医师的医疗行为介入后引发的并发症，此时可称为医疗并发症[2]。其中，医疗并发症又可以分三类：一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，此时要按临床表现归类，归入解剖系统所在章中的某一个疾病编码。这些医疗并发症通常是迟发性并发症、功能性并发症，有明确的临床表现，且可归入某一疾病编码者，附加编码Y83-Y84表示此并发症与医疗操作有关[3]。一些医疗并发症归入解剖系统所在章中专设的手术操作后类目，这种情况通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症，此时根据ICD-10原则，具有专设的手术操作后并发症的类目如下：E89——操作后内分泌和代谢紊乱，不可归类在他处者，G97——神经系统的操作后疾患，不可归类在他处者；一些医疗并发症归类于T80-T88手术和医疗的并发症，这一节编码主要是分类一些早期的、机械性的并发症和不能归类到系统章的并发症，其中大部分医疗事故，因此也应当是管理中需要加倍重视的内容[3]。

1.6 其他情况 很多情况下，对于本次手术患者，医生错误地习惯性填写“某某术后”。此时，出院主要诊断应为手术所治疗的疾病诊断名称，不写“某某术后”，例如：急性阑尾炎术后，主要诊断为急性阑尾炎，主要手术操作为阑尾切除术。此外，既往进行过手术，但与本次住院的目的无关，则手术史不需给予编码。

2.典型病例

2.1 病例一 患者高某某，女性，73岁，膀胱癌术后3个月，此次入院做膀胱癌术后的随诊检查，复查结果无复发迹象，医生诊断为膀胱癌术后。编码员通过阅读病案后给出正确的主要诊断“恶性肿瘤放射治疗后的随诊检查”，编码为Z08.0，同时给予附加编码Z85.5泌尿道恶性肿瘤个人史。

2.2 病例二 患者张某某，男性，76岁，具有多年胃溃疡病史，因胃溃疡穿孔进行胃大部切除术，表现为毕Ⅰ式吻合术后胃肠功能紊乱。结合换证的情况，此时应当归入系统疾病中，编码为K91.-。

2.3 病例三 患者刘某某,男性，80岁，右肺下叶恶性肿瘤切除术后，出现营养不良、低蛋白血症，入院后给予营养支持、中医中药扶正祛邪等治疗，此时，应当主要诊断为恶性肿瘤支持治疗，编码为Z1.5。

3.分析与讨论

老年康复科临床医生往往有错误书写习惯以及不掌握ICD-10书写诊断的要求，造成出院病案首页中大量使用“某某术后”作为主要诊断。为避免主要诊断选择错误，编码员要仔细阅读病案，按照主要诊断选择原则，综合分析患者此次入院的原因、目的、治疗经过等，选择正确的主要诊断。

常见的各种术后状态，可以分为以下几类：手术后随诊医疗以各种手术后随诊医疗为主要诊断，编码为Z42-Z51；手术后随诊检查以手术后随诊检查为主要诊断，编码为Z08.0及Z09.0；手术后恢复期以手术后恢复期为主要诊断，编码为Z54.0；恶性肿瘤术后按恶性肿瘤主要诊断原则选择主要诊断并编码；治疗手术后并发症以手术后并发症为主要诊断，分三种情况分别按某一疾病、解剖系统所在章中专设的手术操作后类目、T80-T88手术和医疗的并发症进行编码；本次手术患者，主要诊断为手术所治疗的疾病诊断名称；与本次住院无关的既往手术史不编码。

4.结论

老年康复科中，对于“某某术后”的主要诊断选择，一定要仔细地阅读病案内涵，包括入院记录、出院记录和病程，了解患者入院目的、治疗经过，必要时沟通主管医师，不能单纯根据临床医师填写病案首页的诊断选择主要诊断进行编码。