社区社会工作介入社区医养结合养老模式的实务研究——以天津市河西区Y社区为例

刘延利

（山东英才学院老年研究院，济南 250104）

目前我国老龄化形势日益严峻，根据国家统计局最新发布的数据：60周岁及以上人口23086万人，占总人口的16.7%；65周岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%。［1］而天津市老龄化程度居全国第三，截至2015年底，60岁以上人口已达到230.37万人，占全市户籍人口的22.43%，65岁及以上户籍老年人口146.93万人，80岁及以上户籍老年人口33.41万人；失能老人约占6.65%。［2］预计到2030年，天津市失能老人数量将超过20万。老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加趋势越来越显著，健康养老服务需求日益强劲，为此，习近平总书记强调要构建居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，创建特色“医养结合”养老模式研究。国家政策支持促进医疗与养老融合发展，鼓励推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭，促进医疗机构与养老服务相融合。同时，国内许多学者认为社区医养结合养老方式具有更大的发展空间，也最符合中国传统居家养老方式的基本国情。王勇、钱庆文等认为社区医养结合养老方式以社区为服务平台，尊重老年人的生活习惯及养老方式，使其能够在居住的家庭环境中安度晚年。［3］高波，赵珊珊等提出马陆镇社区卫生服务中心所能提供各项医养结合服务的人力成本具有一定的合理性，为中心与居家及各类养老机构进行医养结合服务结算等提供合理、可靠的依据，社区医养结合养老服务具有较强的可行性。［4］因此，发展社区医养结合养老模式是解决我国老龄化社会问题的根本途径。

天津市作为国家级医养结合试点地区，探索社区医养结合养老模式并积累了一定经验。天津河西区Y社区始建于上世纪末，现有居民1291户2535人，60岁以上老年人逐年增加，目前已达到912人，占社区总人数的35.98%，其中80岁以上的达到167人，成为典型的老龄化社区。该社区存在的突出问便是养老和医疗问题。社区社会工作（以下统称社区工作）是社会工作的三大方法之一，它从宏观角度上发掘社区工作目标，善于从社会结构、政策、制度以及资源整合、分配的角度解决社区问题。社区医养结合养老模式是以社区为依托，社区卫生服务中心与就近的医疗机构建立互惠合作关系，引进高水平的医护资源，设置家庭病床，将养老、医疗融合起来，为社区内老年人提供全面的医养服务，让其不出家门也能解决基本医疗、护理问题。在Y社区专职老年社工和医务社工运用社区工作方法介入社区医养结合养老模式，将有限的医疗卫生和养老资源进行合理资源整合，完善社区内基础设施建设，并结合个案、小组工作方法为老年人提供丰富多彩的服务内容，满足老年人多方面医养需求。因此，社区工作介入社区医养结合养老模式有其适用性和可行性。

一、现状研究

（一）医养结合养老模式的内涵

目前，国外学者关于医养结合养老服务的研究主要在长期照护服务和家庭医生服务，而国内学术界对“医养结合”养老模式缺乏系统的总结。有学者从医学角度探讨具体护理技术问题（吴园秀等，2014）。［5］有学者认为，“医养结合”养老服务主要是通过整合养老服务中的医疗服务资源和养老服务资源，为老年人提供集医疗、护理、康复、生活照料、无障碍活动于一体的及时、便利、权威的医疗服务和生活照料服务（王建云，2015）。［6］关于“医养结合”养老模式的概念并没有确切的定义，对此，本文认为医养结合养老模式医养结合养老模式是一种区别于传统居家、社区、机构单一养老服务模式，打破了养老、医疗卫生分离状态，将有限的医疗卫生、养老资源进行有效整合，社工运用自身的专业理论知识、实务技术其中发挥资源整合者、倡导者、服务提供者的角色功能，满足老年人医疗卫生服务、健康管理、生活照料等多种养老需求的新型养老模式。医养结合养老模式的主要类型包括社区（或养老机构）增设医疗机构、医疗机构内设老年长期照护科室（或养老机构）、医疗机构与社区（或养老机构）合作三种类型。

1.社区（或养老机构）增设医疗机构，提供医疗服务。鼓励支持社区（或养老机构）开设老年病医院、护理医院和康复医院等专业医疗机构。北京市第一社会福利院投资兴办的老年病医院是全国首家医养结合养老机构，但最为典型的是青岛福山康复医院，青岛市福山养老院内设二级康复专科医院，并给与机构的老人提供快速、有效的就诊治疗服务和康复服务。2015年11月，北京泰康之家养老社区，在社区内自建的二级康复医院——泰康燕园康复医院投入使用。该养老社区集医疗、科研、保健、颐养为一体，为社区居民打造出舒心的医养融合服务环境，提供较全面的康健医养服务。

2.医疗机构内设老年长期照护科室（或养老机构），开展养老服务。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发〔2013〕35号）明确指出，医疗机构开设老年科室，增加老年病床数量，为老年人提供挂号、就医等提供便利服务。2009年重庆医科大学附属第一医院筹建的青杠老年养护中心是全国首家由大型公立医院主办的养老机构。青杠老年养护中心提供老年长期照护服务，是集医疗、护理、养老、康复等一站式服务，在为老年人提供综合性、持续性医护服务有着得天独厚的优势，充分利用有限资源，解决了大型公立医院床位短缺现象。此外，合肥滨湖医院开设融健康教育、医护、康复、养老为一体的老年科室、河北省西院区医养一体化项目等，这些医养结合养老机构在国家政策支持下，充分利用了医护资源，并与养老资源紧密结合在一起，有利于促进解决社会老龄化问题。

3.医疗机构与社区（或养老机构）合作，实现资源共享。社区、养老机构与医疗机构建立业务协作机制，整合利用中小型医疗机构的医护资源，医院为社区（或养老机构）提供绿色就诊通道，定期巡诊、上门诊治、建立健康档案等医疗服务，协同做好老年人的健康管理。例如，长江医院承接天津康泰老年公寓的医疗服务，设立“国医堂”、门诊部、内外科室、康复理疗室等，能够满足老年人日常身体检查、常规化验、购买药品和康复治疗等多方服务需求，同时，还可以对突发急症的老年人进行及时抢救。此外，长沙市天心区坡子街社区依托天心区人民医院的医疗设备、专业技术、人员队伍等资源优势，建成了一个集生活照料、医疗护理、康复服务、临终关怀为一体的养老机构——馨园老年人关爱中心。医疗机构与社区（或养老机构）合作，能够整合优势资源，对接社区（或养老机构）内老年人最迫切需要，实现资源共享，资源利用率最大化。

目前我国社区医养结合养模式虽然取得试点阶段胜利，但发展仍存在诸多困境：医养结合机构所提供的医护服务内容还无法与老年人的医护需求相吻合；现行医疗保险制度与社区、机构尚未实现全面对接，不同机构间转介存在障碍；医养结合机构专业服务人员存在较大缺口；医疗、养老服务部门之间缺乏有效沟通与合作；医养结合机构收费标准较高，老年人经济能力有限，入住率普遍不高等。简言之，社区医养结合养老模式的发展存在医护需求无法真正满足、机构间转介存在障碍、人员结构不合理、服务内容单一等问题。

（二）国内外研究现状

国外解决社会养老的政策措施值得我们借鉴思考。美国健康保险学会提倡建立长期护理保险制度，为老年人提供医疗康复保健服务、居家生活照料服务、社会服务及其他支持性服务。英国颁布了《国家健康服务和社区照护法》（1990）、《健康与社会照护法》（2003）等相关法律，以满足老年人的医疗健康需求和生活需求。日本是世界上老龄化最为严重的国家，也颁布了一系列的社会福利措施解决存在的社会问题。日本的社会福利工作比较重视社会服务，工作重点由机构化服务逐步转向以社区为基础的服务。为社区内老年人建立个案管理，通过公共渠道为老年人提供社会服务，以及通过家庭成员提供护理照顾。［7］总之，国外在解决养老问题时也同医疗衔接起来，并更倾向于建立长期照护机制，为老年人提供更好的医疗康复服务和生活照料服务。

近年来，国内学者对医养结合养老模式也进行了深入探讨。有学者认为，随着老龄化的加剧，老年人的医疗护理需求与日俱增，而养老与医疗互不衔接无法满足老年人的医养需求，建立医养结合养老服务体系是我国的必然选择（黄佳豪等，2014；屈芳，2013；刘墨菲，2011）。［8］［9］有学者对试点地区北京、上海、天津、青岛等实施医养结合养老模式的实践经验进行研究，指出我国发展医养结合养老模式的困境和不足（黄佳豪等，2014；米红等，2013）。［10］有学者对我国发展社区医养结合的必要性、可行性进行了阐述，认为发展社区医养结合能满足社区老年人的医疗护理需求，有利于社区健康管理和首诊制的建立（成秋娴等，2016）。［11］也有学者认为建立社区医养结合养老模式，社区卫生服务中心与医疗机构、家庭、机构形成四元联动机制，建立长期护理机制（唐志红等，2017；王岚等，2016；李杰，2014）。［12］［13］还有学者将社区医养结合与居家养老模式相融合，并运用SWOT对其内部条件和外部环境进行了优劣势分析（陈娜等，2017）。［14］总之，国内多数学者已经对社区医养结合养老模式展开研究，但从社区社会工作介入的视角进行研究的学者还不多。

综上所述，发达国家在解决养老问题时与医疗照护紧密相连，并注重以社区为单位解决区域性老年人的医养问题，其家庭医生制度、长期照护制度都已发展成熟，值得我们借鉴思考。国内研究已明确养老和医疗是解决我国老龄化问题的两大难题，进一步强调了发展医养结合养老模式的必要性和紧迫性，但尚未形成统一完善的医养结合养老服务体系。

二、社区工作介入社区医养结合养老模式的路径研究

社区这一概念源于滕尼斯的著作《Community and Society》，由费孝通先生翻译而来。社区是社会工作的重要实践领域，社工在社区提供服务并由此介入社区医养结合养老模式是不可避免的。社区工作在实践过程中可采用多种实务模式，罗斯曼将美国社区工作划分为地区发展、社会策划、社会行动三种实务模式（1968）。［15］波普尔将社区工作实务模式扩充为社区照顾、社区组织等八种（1995），而在介入社区医养结合养老模式中，地区发展、社会策划和社区照顾等模式运用更为突出。社区工作的介入能够从整合多方资源、调整人才结构、丰富服务内容等方面有效地解决医养结合养老模式发展中的问题。

（一）整合多方资源

当前政府提倡社区发展，促进基层群众组织进行民主自治。社区发展是进行社区研究的重要概念，其目的是满足社区居民的社会需求，提高生活质量，维护社会稳定，建设和谐社区。社工在政府机构的指导和支持下，运用地区发展实务方法介入社区医养结合养老模式，其工作思路是引导居民参与、与各级相关部门进行沟通协调，通过统筹各方医疗、养老资源来解决社区问题。

河西区Y社区设置社工岗，有两类：其一是Y社区内原工作人员工作多年后考取的社会工作者职业水平证书；其二是高校社会工作专业毕业的专业社工。Y社区是典型的老龄化社区，社工运用专业、科学的方法对社区状况进行调查，掌握了社区内60岁以上老人占社区人口近四分之一的现实情况，以及能够解决日常照料和基础医疗的诉求。社区周边的医疗资源主要有卫生院和天津市医科大学附属医院，因此社工在街道办事处的协助下，与周边医疗机构签署合作协议，在Y社区成立了老年日间照料中心，与社区卫生服务站资源共享，以满足老年人多元化、个性化的医养需求，解决医护需求无法真正满足、机构间转介存在障碍的问题。

医疗机构、社区、社工三者形成联动模式，社工在其中是资源整合者和协调者，目标在于建构“政府主导、行业管理、民间组织运作、社工服务、义工参与”的良性互动机制。［16］社工运用地区发展模式调动社区居民的广泛参与、互助合作，协调社区内外医疗、养老资源，解决社区内老年人医养问题，极大地提升了居民公共意识和社区归属感。

（二）调整人才结构

在老年服务领域，人才流失问题尤为突出，究其原因在于医护人员、护工等工资待遇普遍较低，社会认可度低，尤其是护工，他们的工作强度大，心理承受压力大，工作价值没有通过薪酬得以体现。同时社会工作师、心理咨询师、营养师等专业人才配备不足，老年人的心理慰藉、社会参与、饮食营养等服务需求无法得到满足。因此，社区老龄化问题的妥善解决需要运用社区策划模式，调整人才配备结构，以满足老年人多元化、个性化需求。

河西区Y社区设有9名专职社工，本科学历以上占56%，其中5名拥有红十字组织颁发的急救证书，1名拥有专业心理咨询师。社工运用专业社会调查方法对社区老年人的需求状况展开调查，然后进行数据统计分析，总结出老年人需求的具体内容，制定服务计划书，最后运用自身专业特长实施服务计划。这便是社区工作的社会策划模式，分析问题更趋于宏观层面，促使社工在专业知识的引导下，有条不紊地开展工作。此外，医务社工配合社区卫生院的医护人员及周边医疗机构派遣在老年日间照料中心值守的责任医生做辅助性工作，使社区的医疗服务水平得到明显提升。老年人在社区能得到一般常见病、多发病诊疗、护理慢性病、家庭出诊、康复等医疗服务。对于有日常照料需求的老年人，在征得其同意的情况下，社工联系专业的家政公司为其安置护工人员，以满足其所需。

Y社区人员配备包括：社区工作人员、医护人员、社工兼心理咨询师、护工等，实践证明这样的人才结构是比较全面合理的，得以在全市推广，以便更好的服务社区居民。社区工作介入社区医养结合养老模式使其发展更完善，具备专业技能的社工可以调整社区不合理的人才结构，使社区朝着更好方向发展。

（三）丰富服务内容

社区工作介入社区医养结合养老模式的另一实务模式是社区照顾，它通过分析、组织管理、制定和实施服务计划、评估等阶段，不仅可以解决社区居民的具体困难和实际问题，而且能够实现推动社区发展的目标和功能。资源的有效整合，日臻成熟的社区联络宣传，充分的社区教育，大量专业人才的培养和引入等条件使社区照顾在社区医养结合养老模式中成为可能，为老年人提供的服务内容也日益丰富。

在河西区Y社区具备专业技能的社工在社区内主要开展老年社会工作。提供的服务内容有每季度协助社区卫生院的医护人员入户走访，摸排社区老年人患病人数，帮助建立家庭医生签约服务，及时更新掌握社区老年人医疗救治及保健需求。老年日间照料中心的社工岗主要有老年社工、医务社工，工作各有分工并志愿者做辅助性服务工作。老年社工的工作任务是筛选符合条件的老年人进入日间照料中心，并在医务社工的协助下定期为老年人检查身体，量血压测血糖，提供心理咨询服务；日常对志愿者的管理等。而医务社工的工作比较繁杂，包括每天与新进中心的老年人交流沟通，解答老年人及家属的各种疑问，协调遇到的服务问题，帮助有困难的老年人协调专业医疗服务，还要疏导心理状态不稳定的老年人的情绪。社区内的老年人文化活动中心对老年人全天候开放，社工们会定期组织老年人进行读书月活动，开展康乐休闲活动，讲授医疗保健知识，同时也会邀请医院定期到社区进行健康宣教。

社工运用社区照顾模式动员社区资源，建立正式和非正式社会支持服务网络，为老年人提供生活关照、信息咨询、娱乐活动、心理疏导和慰藉等专业服务，通过互助互爱的社区照顾促进老年人社会参与，营造“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”的温馨社区环境。社区照顾的最终目标是解决社区内仅靠政府或社会组织无法妥善解决的社会问题，诸如养老问题，已达到补充、扩展、提升社会保障和福利的目的。

图一 社工介入社区医养结合养老模式示意

如图一所示，社工介入社区医养结合养老模式可从整合多方资源、调整人才结构、丰富服务内容等三个方面解决社区养老与医疗互不衔接问题。目前及未来几十年，我国在养老服务方面所面临的最主要也是最迫切需要解决的问题是老年人长期照护问题，对半失能、失能、失智等老年人长期复杂而繁重的专业照料与护理，医疗与养老两种体系资源相结合尤为重要。由此也引发了对养老服务专业人才的需求增长，尤其是社工、医护人员、护工、心理咨询师等专业服务人才。但随着政府不断推进社区发展和服务机制的建设，加上社会工作的发展和医疗机构的辅助，通过社工专业人才介入社区医养结合养老模式能够形成良好互动的“医疗机构、社区、社工”三者联动模式，可以有效缓解社会养老压力，推动老龄事业产业发展，实现积极、健康老龄化，同时也可促进社会工作专业化和本土化发展。

三、结论

社工运用社区工作方法解决养老问题时应充分调动社会资源，在社区给予的平台支持上，联合医疗机构为老年人提供医养服务，推动社区医养结合养老模式的发展。通过对个案分析，地区发展、社会策划、社区照顾等社区工作实务方法适用于社区医养结合养老模式，社工专业人才介入社区医养结合养老领域能充分发挥其角色功能，最大程度整合社会资源，满足老年人多方面服务需求，更好地服务老年人群体。社区工作介入社区医养结合养老模式的优势体现为功能的全方位性、资源的多元性及体系的多层次性、开放性和优势互补性，其对于社会工作的专业化发展、医疗机构的发展、政府职能的转变、和谐社会的建设，都具有重大而深远的意义。但这仅是在试点地区的成功经验，如在全国范围内进行推广和普及还需根据各地区具体情况，整合优势资源，进一步的深化发展，需要政府建立长效运行机制、健全制度法规，及社会各方力量长期不懈的努力。