经颅多普勒超声联合脑电图对老年烟雾病的诊断价值

董正森 肖 彬 郑光美 王志江 段巨澜 胡 培

烟雾病是指颅底部颈内动脉虹吸部末端和大脑前或中动脉近端的狭窄闭塞并伴有脑基底部的异常血管网形成[1]。此网形如吸烟时所喷的烟雾，故称脑血管烟雾病。本病最早由日本的Suzuki报道并命名[2]，因其主要累及Willis动脉环，又被称为“自发性Willis环闭塞症”。数字减影血管造影(DSA)为诊断金标准[3]。本组报道18例经DSA确诊的老年烟雾病患者,对其TCD及脑电图进行分析，以探讨TCD联合脑电图在老年烟雾病中的诊断价值。

1.资料与方法

1.1 一般资料 我院神经内科及神经外科2015年8月至2018年5月行DSA确诊烟雾病18例，年龄50～82岁,以发作性肢体无力为首发症状者9例,主要临床表现中偏瘫13例，其中交替性偏瘫6例，运动性失语11例，头痛10例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 使用SONARA/tek-SU120124M型经颅多普勒诊断仪，用4MHZ连续多普勒探头检测颈外动脉(ECA)，用2MHZ脉冲多普勒探头经颜窗检测双侧颈内动脉末端(TICA)、大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)及大脑后动脉(PCA)，经枕窗检测双侧椎动脉颅内段和基底动脉。测量收缩期血流速度、舒张期血流速度、平均血流速度、PI值;观察各血管血流方向有无异常改变;结合颈总动脉压迫试验了解侧支循环情况。

1.2.2 使用SOLAR-1848定量数字脑电图仪，记录波形、波幅、频率和位相等特点，并观察各个区域脑电波变化幅度，有无慢波出现、过度换气(HV)后有无慢波消失及再次出现，并记录时间。

1.2.3 使用美国GE INNOVA31005Q血管成像系统及影像处理工作站，以seldinger技术经皮桡动脉、股浅动脉穿刺置管，分别行选择性两侧颈内动脉系统和椎-基底动脉系统血管造影术。

2.结果

2.1 TCD表现 6例TICA血流速度异常升高，PI增高，频窗充填；5例MCA流速极度减慢，PI减小，呈波浪样改变；4例ECA及其分支流速增快，可呈颅内血流频谱形态改变；2例眼动脉血流反向，呈颅内血流频谱形态，1例PCA段和椎-基底动脉流速增快，频谱正常。

2.2 脑电图表现 18例均爆发节律性1.5～3HZ慢波。其中3例出现于右侧颞区，6例出现于双侧颞区，且左右不对称，5例出现于前额部，4例出现于顶、枕区，且睁眼时抑制。本组患者HV结束3～5分钟后，各区导联又爆发一侧或双侧非同步的高波幅1.5～2.5HZ不规则慢波，其中前侧导联9例，右侧导联5例，顶枕区导联4例，且睁眼不受抑制，我们称此为“再次慢波增强”现象[4]，HV结束后8～10分钟消失。

2.3 本组18例患者均行DSA检查并确诊为烟雾病。

3.讨论

本病基于多种原因引起颅底动脉环慢性进行性狭窄和闭塞，并逐渐形成侧支循环，是由扩张的Henbnei动脉、豆纹动脉、前后脉络膜动脉，大脑后动脉至视丘分枝，基底节和内囊处扩张的毛细血管等组成，是一种代偿现象，并非某一疾病特征变化。血管造影是异常血管网。如病程进展缓慢，侧支循环丰富，则不发生明显临床症状；如血管闭塞进展较快，以致未能形成侧支代偿，即表现为颈内动脉缺血的一系列症状，如偏瘫、失语等。小儿患者多表现为TIA型或梗塞型，成人则多表现为出血型[5]。以肢体无力、运动性失语或头痛为主要表现的患者，应考虑到本病的可能性。从韩国学者Lee[6]等将血流速度和搏动指数这两个参数都引入对烟雾病的分析中后，TCD在诊断烟雾病的应用就越发广泛。而在脑电图在脑血管疾病的诊断中越发普及，已有学者将脑电图应用至老年烟雾病的筛查中[7]。

从本组患者TCD发现：TICA血流速度异常升高，PI增高，可反应出TICA管腔狭窄；一侧或双侧MCA流速减低，PI减小，可反映出MCA起始段闭塞；ECA及其分支流速增快，可呈颅内血流频谱形态改变，可间接反映出颈内动脉严重狭窄或接近闭塞，血流量明显减少；而眼动脉血流反向，呈颅内血流频谱形态时，可反映出颈内动脉在眼动脉发出之前就严重狭窄或已闭塞，此时眼动脉向病变侧颈内动脉供血的通路已建立[8]。由此可看出，TCD能够检出烟雾病导致的大动脉病变，在诊断颅底大动脉狭窄或闭塞性病变时，TCD表现出高敏感性和高特异性[9]。

本组18例患者均在HV结束数分钟后出现再次慢波增强现象，分析如下：HV结束后仍有明显慢波活动称为延缓反应或延迟消失，可提示有潜在脑功能障碍，属轻度非特异性异常，反映脑血管调节功能不良，在成人属轻度异常，可见于偏头痛或癫痫患者，也可见于HV做的比较深的正常患者。但有报道认为在HV结束数分钟后出现的慢波活动高度提示Moyamoya病，该病慢波延迟常出现在过度换气停止后4～5分钟，可为一侧或双侧[10]。笔者认为出现HV结束数分钟后的再次慢波增强现象可能为烟雾病的特征性脑电图表现，且脑电图可提示慢波出现的导联位置，此为临床确定病变侧提供有效帮助。

综上所述，DSA虽是该病诊断的金标准，但其属介入操作且费用昂贵，对于患者来说，除非有手术指征，否则不宜作为常规筛查手段。TCD对烟雾病敏感性和特异性，结合脑电图上述的特征性表现，可作为老年烟雾病的常规筛查手段，而对于该病的随访及动态观察来说，两者则较其他辅检更具优越性。